許添彩，穆 洋，田 淬

中國人民解放軍總醫(yī)院(第一醫(yī)學(xué)中心),北京100853

多巴胺是臨床最常見的搶救藥物,許多急性心肌梗死、心源性休克、心功能不全的病人常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn),需要大劑量多巴胺來維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,度過危險(xiǎn)期。多巴胺的半衰期僅有2 min左右,如何確保藥物精準(zhǔn)、持續(xù)、均勻、安全輸注,維持病人體內(nèi)血藥濃度的穩(wěn)定,是臨床多巴胺用藥護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前臨床上多采用微量注射泵輸送藥物,但有研究表明,更換微量泵或注射器、操作不當(dāng)?shù)葧?huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變[1-3],所以，換藥方法的選擇對維持藥物泵入以及保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有非常重要的作用。筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),不同的換藥方式導(dǎo)致藥物重疊點(diǎn)的不同,從而對病人血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響,并且在使用大劑量藥物時(shí)表現(xiàn)得尤為明顯。本研究旨在探討更換大劑量多巴胺時(shí)藥物重疊點(diǎn)對血流動(dòng)力學(xué)的影響,為維持換藥期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年3月我院心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室應(yīng)用多巴胺≥10 μg/(kg·min)的病人為研究對象,每例病人前5次更換藥物為對照組,第6次～第10次更換藥物為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①病情符合多巴胺使用需求,簽署危重癥病人搶救用藥知情同意書的成人病人；②持續(xù)使用多巴胺10～20 μg/(kg·min),且能夠維持血壓、心率穩(wěn)定；③更換藥物次數(shù)5次以上；④接受有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心房顫動(dòng)等監(jiān)護(hù)儀無法計(jì)數(shù)心率的心律失常；②有其他重大臟器疾病、譫妄躁動(dòng)等精神癥狀者。

1.2 研究方法

1.2.1 多巴胺換藥方法

兩組均采用自動(dòng)化智能微量泵泵入藥物,當(dāng)一組多巴胺接近用完時(shí),另一組多巴胺自動(dòng)開啟并以同樣的速度進(jìn)行藥物的泵入。對照組泵管分別連接單腔微量泵延長管,其尾端連接在相鄰三通接口上再與病人端相連,藥物疊加點(diǎn)為距離泵管150 cm的三通連接處。觀察組泵管使用10 cm雙通連接管將泵管連接至同一單腔延長管,單腔延長管尾端與病人端相連,藥物疊加點(diǎn)為距離泵管10 cm的雙通連接管與單腔延長管連接處。觀察并記錄兩組換藥前后1 min、2 min、3 min的心率、有創(chuàng)收縮壓數(shù)值,并分別計(jì)算變化值。

1.2.2 換藥前后條件準(zhǔn)備

為盡可能減少其他影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的因素對本試驗(yàn)的準(zhǔn)確性造成影響,對照組和觀察組均需具備以下條件:①采用自動(dòng)化微量泵對病人進(jìn)行多巴胺輸注和自動(dòng)換藥[4-5],兩泵管垂直距離<10 cm；②輸注多巴胺期間不可垂直移動(dòng)微量泵[6]；③靜脈通路選擇中心靜脈置管[7]；④血壓監(jiān)測均為有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測；⑤換藥前后3 min不調(diào)節(jié)其他藥物輸液速度；⑥換藥前血壓穩(wěn)定、無病情變化；⑦換藥前后3 min內(nèi)不使用微量泵快推鍵。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

58例病人,年齡56.5(51.0，64.0)歲,男33例,女25例；急性心肌梗死病人27例,心源性休克病人8例,急性心功能不全病人10例,心臟驟停氣管插管病人13例；心率80.5(72.0，86.0)/min,有創(chuàng)收縮壓104(100，108)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(45.12±6.10)%,中心靜脈壓(CVP)10(9，14)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),多巴胺輸液速度13.0(11.5，14.0)μg/(kg·min)。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共納入462例次數(shù)據(jù),其中對照組234例次,觀察組228例次。

2.2 兩組病人換藥前后心率變化情況比較(見表1)

表1 兩組病人換藥前后心率變化情況比較[M(P25，P75)] 單位：/min

2.3 兩組病人換藥前后有創(chuàng)收縮壓變化情況(見表2)

表2 兩組病人換藥前后有創(chuàng)收縮壓的變化情況[M(P25，P75)] 單位：mmHg

2.4 兩組病人發(fā)生心率、有創(chuàng)收縮壓變化比較(見表3)

表3 兩組病人換藥前后發(fā)生心率、有創(chuàng)收縮壓變化比較 單位：例(%)

3 討論

多巴胺是臨床上危重癥病人搶救和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定最常用的血管活性藥物之一，特別是使用大劑量多巴胺時(shí),由于藥物的特殊性及用藥后對血管的影響,更換藥物的過程中,病人在半衰期內(nèi)藥物得不到輸入,會(huì)使藥物作用減弱或消失,輸入過多則會(huì)使藥物作用增強(qiáng),最終導(dǎo)致心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)的改變[8-9],所以臨床更換藥物是影響血流動(dòng)力學(xué)的常見原因。

目前,臨床上已有大量研究和經(jīng)驗(yàn)性總結(jié):①為使直接換藥法盡可能產(chǎn)生較小的血流動(dòng)力學(xué)改變,通過加強(qiáng)護(hù)理人員的操作技能、縮短換藥時(shí)間、提前配制藥物、增強(qiáng)責(zé)任心等降低換藥帶來的不利影響。②隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和研究的深入,許多研究證實(shí),雙泵并行3 s換藥法可減小兩組藥物之間產(chǎn)生的時(shí)間間隔,保持藥物的持續(xù)性,使換藥對血流動(dòng)力學(xué)的影響變得更小[10-12]。③無論是直接換藥法還是雙泵換藥法,都需要護(hù)士投入較多的時(shí)間和精力關(guān)注藥物和血壓,但仍不可避免護(hù)士操作慢、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物走空等不確定因素對血流動(dòng)力學(xué)的影響[4,7],而自動(dòng)智能化微量注射泵代替了護(hù)士的部分工作,護(hù)士只需將提前配制好的液體安裝好,調(diào)整參數(shù)備用,待藥物將近泵完時(shí),裝有新一組藥物的微量泵會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)[4-5],此法簡化了護(hù)士換藥程序,避免了人為的不確定因素對血流動(dòng)力學(xué)的影響。另外,有研究表明,微量注射泵垂直移動(dòng)、輸液途徑、藥物快推鍵等因素也會(huì)對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定影響,同時(shí)研究針對這些影響因素采取了相應(yīng)的措施[3,6-7]。

本研究根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果主動(dòng)規(guī)避影響血流動(dòng)力學(xué)的因素,同時(shí)采用自身對照試驗(yàn)的方法進(jìn)行研究,防止不同病人、不同病情有可能對結(jié)果造成的影響,目的在于觀察血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性與藥物更換時(shí)藥物重疊點(diǎn)的關(guān)系。使用大劑量的多巴胺的危重癥病人對多巴胺敏感度高、短時(shí)間依賴性大,一旦進(jìn)入體內(nèi)的血藥濃度改變,病人的血流動(dòng)力學(xué)也將產(chǎn)生改變。本研究對照組微量注射泵延長管長150 cm、容積2 mL,藥物重疊點(diǎn)在延長管尾端三通處,距離泵管出口150 cm,微量注射泵開啟時(shí)延長管內(nèi)順應(yīng)性小,泵入藥物阻力大,使進(jìn)入病人體內(nèi)的藥物短時(shí)間內(nèi)減少,從而影響了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[7]；觀察組微量注射泵延長管主腔為原持續(xù)泵入中的液體通道,雙通連接管距離泵管10 cm、容積0.13 mL,藥物重疊點(diǎn)在雙通延長管與主腔延長管處,距離泵管出口10 cm,延長管內(nèi)順應(yīng)性大,泵入藥物阻力小,更容易使藥物進(jìn)入體內(nèi),有利于藥物的持續(xù)、均勻泵入,降低了換藥對血流動(dòng)力學(xué)的影響。研究結(jié)果顯示,觀察組有創(chuàng)收縮壓變化值小于對照組,說明兩組多巴胺藥物完成更換后重疊點(diǎn)距離泵管出口越近,對血流動(dòng)力學(xué)的影響越小,即血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性與藥物更換后重疊點(diǎn)有密切關(guān)系。

4 小結(jié)

在危重癥病人中使用大劑量多巴胺,換泵過程中需要盡可能地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,確保病人用藥安全。探索兩組藥物更換時(shí)的重疊點(diǎn),亦是探索維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的平衡點(diǎn)。本研究證實(shí)了多巴胺藥物更換時(shí)藥物重疊點(diǎn)是影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的因素,同時(shí)為優(yōu)化換藥效果提供了依據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性受諸多因素的影響,本研究僅對部分影響因素進(jìn)行了規(guī)避,采取有效措施,但也為今后在工作中可以進(jìn)行更深入的臨床研究提供了依據(jù)。