張美群，黃 柳，鄧 佳，李艷瑞，楊柳芬

柳州市人民醫(yī)院,廣西545000

我國有慢性腎臟病病人約1.2億例,數(shù)量龐大[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病病人主要的腎臟替代療法之一,在長期的治療中病人極易發(fā)生心理問題。自我效能是個(gè)體對自身實(shí)現(xiàn)某目標(biāo)所需能力的自信程度[2],MHD病人的自我效能與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系,病人的自我效能越高其生活質(zhì)量越高[3]。聚焦解決干預(yù)是一種充分挖掘個(gè)體自身潛能,構(gòu)建可行的目標(biāo)去解決問題的心理干預(yù)模式,國外已有學(xué)者[4-5]將其應(yīng)用于提高受試者的自我效能。近年來,國內(nèi)有研究將聚焦解決干預(yù)應(yīng)用于MHD病人的情緒管理中[6-7],而有關(guān)MHD病人自我效能的研究甚少。本研究將聚焦解決干預(yù)應(yīng)用于MHD病人,以期提高病人的自我效能,提高生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月—2018年1月柳州市人民醫(yī)院血液透析室治療的終末期腎臟病病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為終末期腎臟病(腎臟病第5期,腎小球?yàn)V過率<15L/min)；②規(guī)律血液透析3個(gè)月及以上；③年齡≥18歲；④無溝通障礙；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):接受了腎臟移植或改變了透析方式的病人。共納入病人100例,其中男67例,女33例；年齡27～65(53.07±10.53)歲；學(xué)歷為初中及以下45例,高中/中專32例,?？?0例,本科及以上13例；個(gè)人月收入為1 000元以下37例,1 000～<2 000元15例,2 000～3 000元16例,3 000元以上32例；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎17例,腎病綜合征13例,狼瘡性腎炎2例,糖尿病腎病23例,高血壓腎病32例,其他13例；透析治療時(shí)間0.3～15.0(3.45±3.01)年。將病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,每組50例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

接受血液透析常規(guī)護(hù)理,包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、血液透析常見問題及處理方法等。

1.2.2 干預(yù)組

除接受血液透析常規(guī)護(hù)理外,還進(jìn)行每周2次,每次10～20 min,共持續(xù)12周的聚焦解決干預(yù)。聚焦解決干預(yù)步驟及主要內(nèi)容:①描述問題。在交談中鼓勵(lì)病人描述問題,了解病人為解決問題所做的努力及其具有的解決問題的資源和潛力。首先對其過去解決的問題給予肯定以增強(qiáng)病人信心,再針對目前存在的問題做出客觀的分析。不斷鼓勵(lì)病人,提示其應(yīng)繼續(xù)為自身疾病做出相應(yīng)的努力,同時(shí)引導(dǎo)病人思考其他解決問題的途徑,挖掘其解決問題的潛力,幫助提高病人自我效能。②構(gòu)建目標(biāo)。深入了解病人對現(xiàn)存問題的期望,假設(shè)這些問題解決之后病人的狀況會和目前有什么不同。例如當(dāng)高磷飲食控制較差,病人會有皮膚瘙癢等不適發(fā)生。如果您減少高磷飲食攝入是不是將降低皮膚瘙癢等不適? 您近期打算如何來控制高磷飲食攝入?如此引導(dǎo)病人構(gòu)建可行的目標(biāo)。在此過程中給予病人不斷的鼓勵(lì),使其能夠從小的、簡單的目標(biāo)開始進(jìn)行改變,對病人的努力進(jìn)行表揚(yáng),不斷強(qiáng)化其自我效能。③探查“例外”。與病人深入探討過去發(fā)生的“例外”,回憶以往的成功體驗(yàn),以使其了解到自己無意識做的努力可能已經(jīng)使一些問題得到了改善,促使其進(jìn)一步思考如何付諸行動讓這些“例外”再次發(fā)生。④給予反饋。病人每次做出努力均給予正性反饋,增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)的可能性及實(shí)現(xiàn)下一個(gè)目標(biāo)的信心。傾聽、關(guān)注病人對于干預(yù)實(shí)施的反饋意見,如未達(dá)成既定目標(biāo),及時(shí)與病人探討原因,根據(jù)具體的情況調(diào)整目標(biāo)。同時(shí)給病人講解成功的案例,使其對問題的解決途徑有更多的認(rèn)識,激發(fā)病人積極的心態(tài),鞏固其自我效能。⑤評價(jià)進(jìn)步。對病人的干預(yù)過程及結(jié)果給予評價(jià),告知病人所發(fā)生的進(jìn)步,幫助病人構(gòu)建新的目標(biāo)。以上5個(gè)步驟順序在實(shí)際的干預(yù)中是根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用的,引導(dǎo)病人順利完成各項(xiàng)既定目標(biāo)從而解決問題,并逐漸培養(yǎng)解決類似問題的能力。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及工具

1.3.1 一般資料

采用自行編制的病人一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、個(gè)人月收入、原發(fā)疾病、透析治療時(shí)間等。

1.3.2 自我效能

采用Lorig等[8]發(fā)展的含有6個(gè)條目的慢性病自我效能量表,6個(gè)條目的平均分反映了自我效能水平。每個(gè)條目均采用1～10級評分法,1分表示完全沒有信心,10分表示絕對有信心,得分越高說明自我效能水平越高,量表重測信度為0.91。

1.4 資料收集

在干預(yù)前后分別向兩組病人發(fā)放問卷,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫要求,統(tǒng)一發(fā)放、統(tǒng)一回收,問卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對照組干預(yù)前后自我效能平均分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組干預(yù)后自我效能平均分明顯高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前兩組自我效能平均分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后干預(yù)組自我效能平均分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較 單位：分

3 討論

3.1 MHD病人的自我效能現(xiàn)狀

自我效能感與人的行為動機(jī)之間有著密切的聯(lián)系,對個(gè)體行為起著重要的引導(dǎo)作用[9]。研究表明,MHD病人的自我效能與其自我感受負(fù)擔(dān)呈正相關(guān),病人的自我效能越低,其自我負(fù)擔(dān)的感受越強(qiáng)烈,對于治療疾病的信心及自我價(jià)值也越低[10]。在本研究中,對照組與干預(yù)組干預(yù)前的自我效能評分分別為(6.13±2.37)分、(6.42±2.05)分,均處于中等水平。MHD病人自我效能水平不高,這一方面可能是因?yàn)槟蚨景Y透析治療病程長,病人普遍存在較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),難以長期堅(jiān)持血液透析治療中相關(guān)的自我管理行為,嚴(yán)重地影響了病人的治療依從性和健康結(jié)局。此外,心理情感、家庭及社會角色適應(yīng)障礙等問題也日益加重,長期高頻率透析使病人的社會參入度下降,依賴于他人照護(hù),尤其是年齡大、自理能力較差者,易喪失自我價(jià)值感和自尊心[11],出現(xiàn)情緒管理失控。這也提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人的自我效能情況,及時(shí)給予病人幫助。

3.2 聚焦解決干預(yù)對MHD病人自我效能的影響

有研究表明,聚焦解決干預(yù)對于提高病人的自我效能起到積極的作用[12-13]。本研究將聚焦解決干預(yù)應(yīng)用于MHD病人,針對病人的心理問題及疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性化的健康教育措施。干預(yù)前,兩組病人的自我效能評分分別為(6.13±2.37)分、(6.42±2.05)分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過12周的聚焦解決干預(yù)后,對照組和干預(yù)組的自我效能評分分別為(6.14±2.00)分、(7.04±1.63)分,干預(yù)組自我效能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究表明，聚焦解決干預(yù)能有效提高M(jìn)HD病人的自我效能水平,這與石素芹[14]的研究結(jié)果相似。聚焦解決干預(yù)側(cè)重以樂觀積極的態(tài)度面對疾病,不去探究問題的“成因”,而是促使病人思維轉(zhuǎn)變面向未來,通過鼓舞、贊賞、尋求例外等方式促進(jìn)病人挖掘自身潛能尋找解決策略,最終達(dá)成所構(gòu)建的目標(biāo)。Neipp等[15]對西班牙1所大學(xué)的204名學(xué)生進(jìn)行了聚焦解決干預(yù),研究主要針對他們想要解決的現(xiàn)實(shí)生活中的問題。研究發(fā)現(xiàn),聚焦解決干預(yù)顯著提高了他們的自我效能感、達(dá)成目標(biāo)的方法及達(dá)成目標(biāo)的行動力,并且顯著降低了生活中的負(fù)面情緒。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)，在聚焦解決干預(yù)中,病人通過自身努力不斷解決問題,其自信心提升的同時(shí)也變得更加樂觀。Simm等[16]的研究也發(fā)現(xiàn),聚焦解決干預(yù)的心理學(xué)方法幫助臨床醫(yī)生利用專業(yè)知識,發(fā)展對病人未來的豐富描述,增強(qiáng)其自我效能和幸福感?？梢?自我效能的產(chǎn)生與變化與情緒狀態(tài)密切相關(guān),自我效能感高的人確信自己能夠很好地把握環(huán)境,傾向于選擇具有挑戰(zhàn)性的任務(wù),在困難面前能堅(jiān)持自己的行為,并集中注意力解決困難[14]。

4 小結(jié)

在本研究中,聚焦解決干預(yù)通過鼓勵(lì)病人挖掘自身潛能,調(diào)動各種資源促進(jìn)維護(hù)健康,提高M(jìn)HD病人的自我效能,提高病人自信心和幸福感,是一種簡便有效的心理干預(yù)方法。未來應(yīng)開展多中心的研究,延長干預(yù)時(shí)間,追蹤病人長期干預(yù)效果,彌補(bǔ)本研究不足。