王 芳 吳硯龍 何家富 朱正永 尹松楠 袁啟明 彭佳林 余光勇 陳 瑜

1 湖北省南漳縣人民醫(yī)院 441500； 2 湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)市中心醫(yī)院； 3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎患者，很快被證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染[1]。2020 年1月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將2019-nCoV肺炎納入乙類法定傳染病，按照甲類傳染病采取預(yù)防和控制措施。為了更好地識(shí)別和診治新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)患者，現(xiàn)將本院收治的60例確診NCP病例進(jìn)行臨床分析，以期為臨床診治提供一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2020年1月21日—2月29日南漳縣人民醫(yī)院共收治確診NCP病例60例。60例患者均于當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心經(jīng)鼻咽拭子2019-nCoV實(shí)時(shí)熒光定量反轉(zhuǎn)錄-PCR檢測(cè)呈陽(yáng)性，60例患者均為咽拭子、鼻拭子雙陽(yáng)性，并經(jīng)當(dāng)?shù)卦\療專家組會(huì)診后確診。

1.2 研究方法 收集患者的一般信息、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等信息進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的“新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)”分型標(biāo)準(zhǔn)[2]分為輕型、普通型、重型和危重型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行2×2的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 60例患者中男 34例(56.7%)，女 26例(43.3%)，男女比率為 1.3∶1.0,年齡13～66歲，平均年齡(40.7±12.3)歲。0～18歲1例,男性(1.7%)；19～30歲9例(15.0%)，其中男7例(11.7%)，女2例(3.3%)；31～50歲36例(60.0%)，男女各18例(30.0%)；51～60歲10例(16.7%)，男女各5例(8.3%)；>60歲4例(6.7%)，其中男3例(5.0%)，女1例(1.7%)。

2.2 流行病學(xué)史 60例患者中， 59例患者都是居住在湖北。其中從武漢返鄉(xiāng)34例(56.7%)，從武漢轉(zhuǎn)車4例(6.7%)，湖北孝感返鄉(xiāng)1例，接觸了從武漢回來(lái)人員15例(25.0%)，接觸確診病例2例，本地居民無(wú)明確接觸史3例(5.0%)。有武漢暴露史的有53例(88.3%)，8例患者是家族聚集發(fā)病(13.3%)。

2.3 臨床特點(diǎn)

2.3.1 診斷分型。分型標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的“新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)”分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。60例患者中輕型1例(1.7%)，普通型48例(80.0%)，重型6例(10.0%)，危重型5例(8.3%)。11例重型危重型患者中有2例為35歲以下青年患者(18.2%)，5例為50歲以下患者(45.5%)，3例為50～60歲患者(27.3%)，1例為60歲以上患者(9.1%)。5例(8.3%)患者入院時(shí)分型為普通型，后進(jìn)展為重型，3例(5.0%)入院時(shí)分型為普通型，后進(jìn)展為危重型。病例對(duì)照分組：因病例數(shù)有限，把輕型、普通型合并一組；重型、危重型合并一組，分兩組對(duì)照分析。

2.3.2 臨床癥狀。52例有發(fā)熱表現(xiàn)(86.7%)，重型和危重型患者均為高熱；20例患者有咳嗽(33.3%)，呼吸急促或呼吸困難16例(26.7%)；23例患者有乏力的表現(xiàn)(38.3%)；8例普通型進(jìn)展為重型病例均在入院7～10d發(fā)生，再次發(fā)熱和(或)呼吸困難為進(jìn)展主要癥狀。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查。所有患者入院后給予了血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z查，輕型、普通型患者入院時(shí)白細(xì)胞下降(<4.0×109/L)有25例(51.0%)，淋巴細(xì)胞下降(<1.0×109/L)19例(38.8%)；重型、危重癥患者有7例白細(xì)胞下降(63.6%)，5例淋巴細(xì)胞下降(45.5%)。重型、危重癥患者在入院時(shí)和輕型、普通型患者相比，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)沒有差別，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低一些，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；重型、危重型CRP均值高于輕型、普通型，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；谷草轉(zhuǎn)氨酶增高明顯，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入院1周時(shí)復(fù)查(1例輕型、2例普通型未復(fù)查)，25例輕型、普通型白細(xì)胞下降患者中有20例(80.0%)白細(xì)胞上升或完全恢復(fù)，4例入院正常但復(fù)查時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞下降，19例淋巴細(xì)胞下降患者中有18例(94.7%)淋巴細(xì)胞上升或完全恢復(fù)，5例入院正常但復(fù)查時(shí)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞下降；11例重型、危重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)全部恢復(fù)，但5例淋巴細(xì)胞下降患者中僅有2例(40.0%)淋巴細(xì)胞上升或完全恢復(fù)，另有5例入院正常但復(fù)查時(shí)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞下降。入院1周時(shí)兩組白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞總數(shù)均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但輕型、普通型患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重型、危重癥患者淋巴細(xì)胞繼續(xù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重型、危重癥患者入院1周時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與輕型、普通型患者相比無(wú)差別，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重型、危重型CRP較入院時(shí)上升，而輕型、普通型則呈下降趨勢(shì)，兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者入院及入院1周時(shí)的輔助檢查結(jié)果比較

2.4 影像特點(diǎn) 60例NCP確診患者均進(jìn)行了肺部CT檢查，59例(98.3%)肺部CT見病灶浸潤(rùn)，其中單側(cè)肺部病變18例(30.0%)，雙側(cè)肺部病變41例(68.3%)。49例(81.7%)可見磨玻璃影，47例可見斑片影(78.3%),38例兩種病變同時(shí)存在(63.3%)， 10 例(16.7%)表現(xiàn)為斑片狀高密度影合并局限性條索影，3例(5.0%)呈白肺表現(xiàn)，10例(16.7%)少量胸腔積液，全部患者均未見淋巴結(jié)增大。48例普通型患者均復(fù)查了影像學(xué)，病灶完全吸收5例(10.4%)，大部分吸收28例(58.3%)，大部分吸收合并不同程度纖維化15例(31.3%)，胸膜粘連3例(6.3%)。11例重型和危重型患者中有9例復(fù)查了影像學(xué)，病灶持續(xù)進(jìn)展1例(11.1%)，大部分吸收1例(11.1%)，部分吸收合并多發(fā)纖維化7例(77.8%)，胸膜粘連2例(22.2%)。

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸 所有患者入院后給予一般治療：臥床休息，充分保證熱量和營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)酸堿平衡，監(jiān)測(cè)生命體征和臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，維護(hù)器官功能。炎癥指標(biāo)高的酌情使用抗生素，部分高熱的給予經(jīng)驗(yàn)性小劑量糖皮質(zhì)激素。有缺氧表現(xiàn)的給予氧療，使用經(jīng)鼻高流量10例(16.7%)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)5例(8.3%)，有創(chuàng)呼吸機(jī)1例(1.7%)。重型和危重型患者均給予丙種球蛋白靜滴[400mg/(kg·d)，2～5d]。抗病毒藥物主要選用了洛匹那韋/利托那韋片和阿比朵爾，少數(shù)患者使用了干擾素霧化及利巴韋林，所有患者均聯(lián)合了中藥治療。治愈6例(10.0%)，好轉(zhuǎn)51例(85.0%)，未愈1例(1.7%)，死亡2例(3.3%)。

3 討論

本組資料中男性發(fā)病率較女性多，18歲以下未成年人發(fā)病少，死亡2例患者均為50歲以上中老年患者，且有高血壓等基礎(chǔ)疾病。說(shuō)明有基礎(chǔ)疾病的高齡患者是危險(xiǎn)人群，這與鐘南山院士團(tuán)隊(duì)描述的特征相似[3]。

流行病學(xué)史分析發(fā)現(xiàn)有武漢暴露史的有53例(88.3%)，8例屬于家族聚集發(fā)病。這與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)在JAMA和中華流行病學(xué)雜志上發(fā)表的數(shù)據(jù)趨勢(shì)是一致的[4]?；颊咦畛Ｒ姷呐R床癥狀是發(fā)熱(86.7%)、乏力(38.3%)、咳嗽(33.3%)、鼻塞(30.0%)和呼吸急促或呼吸困難(26.7%)。鐘院士團(tuán)隊(duì)研究顯示僅43.8%的患者在就診時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒，而在住院后有88.7%的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，如果早期排查只注重發(fā)熱情況，則有可能遺漏感染者[4]。

有51.0%的輕型、普通型患者入院時(shí)白細(xì)胞下降，38.8%淋巴細(xì)胞下降，部分患者CRP升高，但1周后大部分好轉(zhuǎn)或恢復(fù)；63.6%的重型、危重癥患者入院時(shí)白細(xì)胞下降，45.5%淋巴細(xì)胞下降，部分患者CRP升高，1周后白細(xì)胞全部恢復(fù)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降，CRP繼續(xù)升高或無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。與新型冠狀病肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)所述淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降，CRP進(jìn)行性上升等應(yīng)警惕病情惡化結(jié)論一致[5]。上海的專家共識(shí)[6]建議對(duì)所有患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指末血氧飽和度。對(duì)于重癥及危重癥患者，根據(jù)病情變化及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?；血常?guī)、電解質(zhì)、CRP、降鈣素原、LDH、凝血功能指標(biāo)、血乳酸等，每2d至少檢測(cè)1次；肝功能、腎功能、ESR、IL-6、IL-8、淋巴細(xì)胞亞群，每3d至少檢測(cè)1次；胸部影像學(xué)檢查，通常情況下每2d檢查1次。對(duì)于基層醫(yī)生而言，很多檢驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行，但是血常規(guī)和CRP的監(jiān)測(cè)是完全可以做的，這是非常有效地預(yù)警指標(biāo)。

鐘院士團(tuán)隊(duì)的研究顯示975例患者86.2%CT掃描有異常結(jié)果，56.4%表現(xiàn)為磨玻璃影，51.8%表現(xiàn)為雙肺斑片狀影[6]。本研究中顯示98.3%患者肺部CT異常，81.7%可見磨玻璃影，79.6%可見斑片影，64.4%兩種病變同時(shí)存在，比例較文獻(xiàn)報(bào)道高，可能跟本組研究對(duì)象輕癥比例小有關(guān)。

尚未顯示針對(duì)COVID-19的疫苗或特異性抗病毒治療有效，因此減輕癥狀并保護(hù)多器官功能的支持療法可能是有益的[6]。經(jīng)過(guò)綜合治療后95.0%患者治愈或好轉(zhuǎn)，死亡率3.3%，死亡的2例均為男性高齡患者，且有高血壓基礎(chǔ)病。寧琴教授等報(bào)道的死亡率為4.3%，并提到患有心血管合并癥的患者更容易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，死者的急性心臟損傷和心力衰竭更為常見[7]。

因?yàn)镹CP是新型傳染病，因此，我們需要更多了解NCP患者臨床特點(diǎn)，要重視影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)的總結(jié)，盡早識(shí)別NCP患者，更要盡可能識(shí)別可能進(jìn)展為重癥的患者，早期干預(yù)，盡可能減低病死率。