牛 靜 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南省洛陽(yáng)市 471003

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指孕卵植入到子宮切口處的瘢痕位置處，是一種特殊類型的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)手術(shù)較罕見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕妊娠的發(fā)生也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。在瘢痕妊娠的并發(fā)癥中，子宮破裂大出血是較為常見且嚴(yán)重的一種，對(duì)孕婦的生命安全產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅，可能需切除子宮挽救生命[2]。超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷、治療中具有重要價(jià)值，但目前關(guān)于超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值則少有報(bào)道?；诖?，本研究對(duì)96例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血的超聲預(yù)測(cè)指標(biāo)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2019年6月在我院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的基本臨床資料以及超聲檢查資料，所有患者均于治療前3d內(nèi)行經(jīng)腹或經(jīng)陰道盆腔超聲檢查，根據(jù)治療過(guò)程中的出血情況分為大出血組、非大出血組。納入標(biāo)準(zhǔn)：大出血組：出血量≥400ml；非大出血組：出血量<400ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查資料或臨床資料不完整；合并其他出血性疾病。最終96例患者納入本研究，其中大出血組25例、非大出血組71例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：儀器采用美國(guó)GE-Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配有3～5MHz頻率(經(jīng)腹超聲)、5～9MHz頻率(經(jīng)陰道超聲)探頭。實(shí)施常規(guī)婦科超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)疑似為子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，對(duì)病灶進(jìn)行多切面掃查，明確病灶與子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕的相對(duì)位置關(guān)系，記錄病灶位置、大小、內(nèi)部回聲、內(nèi)部與周邊血流情況、病灶處殘余肌層厚度以及動(dòng)脈峰值流速、阻力指數(shù)，分別于最大橫切面、縱切面量取病灶左右徑、上下徑、前后徑，病灶外緣作為測(cè)量點(diǎn)，表示絨毛組織的高回聲區(qū)。計(jì)算左右徑、上下徑、前后徑的平均值作為病灶平均徑。

1.2.2 瘢痕妊娠分類[3]：根據(jù)病灶內(nèi)部回聲判斷瘢痕妊娠類型，將瘢痕妊娠分為包塊型、孕囊型，前者內(nèi)部回聲較為雜亂，后者病灶可見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步可分為外生型、內(nèi)生型。

1.2.3 病灶血流豐富程度分級(jí)[4]： Ⅰ級(jí)：病灶內(nèi)部及周邊有少許血流信號(hào)或未見血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：病灶內(nèi)部及周邊見中等程度血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：病灶內(nèi)部及周邊見花色豐富血流信號(hào)，或伴動(dòng)靜脈瘺形成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者超聲檢查結(jié)果(病灶平均徑、瘢痕妊娠類型、病灶血流豐富程度、殘余肌層厚度、動(dòng)脈峰值流速、阻力指數(shù))，對(duì)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 96例患者中，25例術(shù)中出現(xiàn)大出血，兩組患者年齡、治療方式、人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組患者超聲檢查結(jié)果比較 大出血組病灶平均徑大于非大出血組，殘余肌層厚度小于非大出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組瘢痕妊娠類型以及病灶血流豐富程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，動(dòng)脈峰值流速、阻力指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者超聲檢查結(jié)果比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析，病灶平均徑、瘢痕妊娠分型、殘余肌層厚度、病灶血流豐富程度是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者大出血的預(yù)測(cè)因素，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種罕見的特殊部位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，目前認(rèn)為，主要與剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的損傷、多次流產(chǎn)導(dǎo)致的子宮基質(zhì)與內(nèi)膜破損、子宮切口瘢痕愈合不佳等原因有關(guān)[5]。隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的例數(shù)呈上升趨勢(shì)。

由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕收縮能力不足，加之患者子宮峽部肌層普遍較薄，瘢痕部位妊娠在流產(chǎn)或刮宮時(shí)，斷裂的血管難以自行關(guān)閉，因此易引發(fā)大出血[6]。雖有研究顯示，術(shù)前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可降低患者大出血風(fēng)險(xiǎn)，但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為有創(chuàng)治療，并發(fā)癥發(fā)生率高，且可能增加后續(xù)不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此需謹(jǐn)慎選擇[7]。先前有學(xué)者提出，超聲檢查提示病灶平均徑小于20mm、瘢痕妊娠類型為內(nèi)生型、殘余肌層厚度5mm以上、孕囊種植部位有少許血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)者，可嘗試實(shí)施超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)[8]；另有文獻(xiàn)研究指出，孕齡不超過(guò)7周、殘余肌層厚度3.5mm以上者，可在超聲監(jiān)視下實(shí)施謹(jǐn)慎刮宮[9]。諸如此類研究多為個(gè)案，尚未達(dá)成共識(shí)。

本研究對(duì)比大出血組患者與非大出血組患者的超聲檢查結(jié)果，并采用Logistic回歸分析，篩選出了四個(gè)與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血有關(guān)的影響因素：病灶平均徑、瘢痕妊娠分型、殘余肌層厚度、病灶血流豐富程度，與馬一博等[10]的文獻(xiàn)研究結(jié)果相似。病灶越大，對(duì)肌層的侵犯越嚴(yán)重，更易導(dǎo)致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示早診斷、早治療極為重要[11]。瘢痕妊娠分型體現(xiàn)了妊娠囊的不同生長(zhǎng)方式，外生型病灶突出于肌層，對(duì)肌層侵犯更嚴(yán)重，因而出血風(fēng)險(xiǎn)更高[12]；內(nèi)生型朝宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，與宮腔妊娠相似，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，因此外生型瘢痕妊娠發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于內(nèi)生型[13]。病灶處肌層厚度是預(yù)測(cè)大出血、子宮破裂的重要指標(biāo)，殘余肌層越厚，大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越小[14]。因剖宮產(chǎn)瘢痕處蛻膜組織缺乏，絨毛易在肌層植入，周圍可形成豐富的滋養(yǎng)血流，病灶血流豐富程度可在一定程度上反映新生血管密度，體現(xiàn)病灶血管破裂的概率，因而可預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，超聲檢查應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術(shù)前，對(duì)術(shù)中大出血有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，術(shù)前重點(diǎn)檢測(cè)、觀察病灶平均徑、瘢痕妊娠分型、殘余肌層厚度、病灶血流豐富程度，可為術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)以及治療手段的選擇提供有效依據(jù)。