梁 紅 曾瑞峰，2△ 賴 芳，2 李國煒 閆春江 張 偉

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

洗胃術是將胃管經(jīng)鼻腔或口腔置入患者胃內(nèi)，反復注入和吸出定量洗胃液，并將胃內(nèi)容物排出，以達到消除毒物的方法，是急診科搶救必不可少的技能［1］。因此洗胃術是所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱：規(guī)培）必須掌握的基本技術。目前，模擬訓練作為醫(yī)學院校常用的教學手段之一，已成為規(guī)培教學的重要組成部分。按照“四階梯”教學理論［2］，教學過程由知識傳授、模擬練習、臨床帶教、獨立實習循序漸進。模擬訓練是重要的一個環(huán)節(jié)，為教師、學生以及患者均提供了一個相對“安全”的環(huán)境［3-4］。盡管目前有各種各樣的模擬訓練教學法［5］，但是，當下在技能培訓中越來越流行的模式是“佩頓四步法（Peyton′s four-step approach）”［6］，它是由“演示”“講解”“理解”“展現(xiàn)”4個明確的教學步驟組成。但是，“佩頓四步法”的教學設計是針對1∶1的師生比例，而并非為小班教學而設計的，而國內(nèi)規(guī)培生的技能培訓班每位教師的學生數(shù)一般是5～8人，甚至更多［7］。因此，本研究主要為評估改良的佩頓四步法對中醫(yī)規(guī)培生在洗胃術的小班教學的可行性及初步效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象資料

本次研究為描述性研究，選擇于2018年7年至2018年12月在廣東省中醫(yī)院急診科輪科的規(guī)培生96人，年齡（26.39±2.02）歲，其中女性44名（45.8%），男性52名（54.2%），規(guī)培第1年的學員68名（70.8%），第2年27名（28.1%），第3年1名。有81名1年內(nèi)曾接受洗胃術的學習（占84.4%），培訓形式分別是理論授課（70.8%）、院內(nèi)的技能培訓課（1.0%）、院外的工作坊（7.3%）。

1.2 教學模式的確定

由教研室導師團隊根據(jù)小班時教學的特點［7］，參考國際認證課程教材［8］，對佩頓四步法的進行改良（見表1），教學時長約120 min，每組培訓人數(shù)6～8人，培訓教師1人。學員：模型：培訓教師的比例不高于8∶1∶1。

表1 “佩頓四步法”與“改良佩頓四步法”比較

1.3 培訓內(nèi)容及重點

培訓內(nèi)容為洗胃術，重點為洗胃術操作步驟和注意事項，同時了解洗胃術的適應證、禁忌證、洗胃液的選擇。

1.4 學員自我等級評定

所有學員在培訓前后均進行了自我效能評估。該評定包含5個項目：1）該技能涉及的解剖結(jié)構(gòu)知識；2）該技能涉及的用物；3）該操作的步驟；4）在模特上演示該技能的能力；5）在真實患者上進行操作的能力。每個條目按李克特5級評分法［9］（1級為“我完全同意”至5級“我完全不同意”）。

1.5 教學效果評價

1.5.1 學員對教師的教學反饋 學員對培訓課程進行評價，以了解學生對基于改良的佩頓四步法的技能培訓模式的接受程度。關于教學方式的9個條目，采用李克特5級評分法（見表3）。

1.5.2 專家督導 所有課程均由1名專家作為獨立觀察員進行督導。要求觀察員對每位學員的學習、演示、反饋等所有培訓過程就3個教學方面進行記錄，最后以視覺模擬量表（VAS）分別評分，評分范圍為0～100（0分為“我完全不同意”到100分“我完全同意”）。督導評價內(nèi)容如下。1）學員的表現(xiàn)：能夠輕松跟上進度；清晰知道培訓的目標；按照指示進行操作；沒有負面情緒；沒有誤解培訓目標；能專心聽講；堅持到課程結(jié)束；沒有中斷訓練或課程。2）教師的表現(xiàn)：能掌控全局；反饋時表現(xiàn)出自信及勝任力；能夠吸引學員的關注；清晰了解課程的結(jié)構(gòu)。3）培訓流程：培訓能順利進行；沒有明顯冷場時間；學員能遵循指示進行訓練，沒有明顯的中斷。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用Epidata3.1進行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，描述性定量數(shù)據(jù)先以Shapiro-Wilk進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。不符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)的自身比較采用配對符號秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 學員自我等級評定

見表2。結(jié)果顯示，學員在培訓前對洗胃相關的解剖結(jié)構(gòu)知識、涉及的用品、步驟以及在模特或患者上完成洗胃術的自信均不理想，與培訓后的自我效能評估對比均存在統(tǒng)計學差異（P<0.001）。

表2 學員培訓前后的自我等級評定［M（QL，QU）］

2.2 教學效果評價

見表3。經(jīng)調(diào)查顯示，超過90%的學員認為通過培訓能學到很多知識（95.2%），反復觀察（92.7%）、獨立操作（97.9%）、相互點評和指導（99%）有利于掌握洗胃技術。86名學員（90.6%）認為通過培訓可以在實際臨床中勝任此操作。89.6%的學員覺得此培訓模式可以一直保持專注。培訓的重復觀察太少或太多的分布較為分散，認為操作機會太少的學員占75.1%（72名）。表4反映了專家督導中，獨立觀察員對每位學員的VAS評價。

表3 學員對教學效果的評價［n（%）］

表4 專家督導的VAS評價（分）

3 討 論

3.1 改良佩頓四步法可提高模擬培訓質(zhì)量的依據(jù)

以心肺復蘇為例，其培訓效果與培訓方法、輔助訓練器材、學員的身體因素、學習動機均有關［10］。因為培訓效果與訓練次數(shù)成正相關，如果學員能有更多練習的機會，必然會提高其技能的質(zhì)量，這一結(jié)果在國內(nèi)外關于護理技能培訓的教學研究中也得到證實［11-12］。目前，洗胃術的教學仍以模擬訓練為主，也有部分學者引入了如翻轉(zhuǎn)課堂、虛擬仿真實驗教學等教學模式，認為新型的教學模式能激發(fā)學生的學習興趣，提升操作能力和教學質(zhì)量［13］。眾所周知，模擬訓練對環(huán)境、器材資源及人力成本的要求很高［14］，如何節(jié)省模擬培訓的教學成本一直是教學設計研究的熱點［15］。

本團隊在國內(nèi)較早采用改良的佩頓四步法應用于臨床技能培訓。此教學模式參考國外的優(yōu)秀教學專家團隊構(gòu)建，旨在應用于小規(guī)模的模擬技能培訓［16-17］。改良的佩頓四步法保留原版佩頓四步法的核心步驟，根據(jù)學員與教師比例增加，教師總的講解時間則相應減少，從而減少教學成本。原四步法中的第1、2步，在改良后僅執(zhí)行1次。教學設計是希望通過學員之間的相互提示與獨立操作，讓其他學員以“觀察員”或“指導員”的角色更多地參與到學習中。有學者［17-18］認為佩頓四步法的第3步（理解）是此教學模式的核心，重要性優(yōu)于第2步（講解）；此外因為獨立操作和隨后導師的反饋是學習該技能必不可少的前提，因此第4步（演示）同樣重要。因此，改良佩頓四步法在保留原版清晰的教學結(jié)構(gòu)的前提下，增加學員之間的“反饋”，調(diào)動學員的學習積極性，從而達到優(yōu)化培訓效果的目的。研究表明使用標準視頻代替演示，能減少教學的時間支出，可應用于簡單技能的訓練［19］。但是對于技術要求較高的技能，如心肺復蘇，單純的視頻示范與包括“反饋”的“云教學”或課堂教育相比，伴隨“反饋”的模擬培訓效果更優(yōu)［20］。

3.2 改良佩頓四步法在洗胃術培訓的教學評價

本研究結(jié)果證明，此教學模式適用于小班的技能培訓。學員能更好地接受培訓，教師也易于實現(xiàn)。運用改良的佩頓四步法進行技能教學，可通過反復的觀察學習，獨立的操作，獲得較好的學習經(jīng)驗。改良的佩頓四步法是將“理解”和“演示”相結(jié)合，由一名學員指導另一名學員，因此所有學員（除最后一名）均在口頭指導下進行操作。同時，改良的佩頓四步法在加入了“（包括學員之間以及導師的）反饋”，因為現(xiàn)已證明學習的效果和反饋的有效性呈正相關，通過有效的反饋，可使學員掌握正確的流程以及技巧［21-22］。而這樣的培訓模式也能進一步調(diào)動學員的積極性，這在專家評價中的學員評價得到很好的體現(xiàn)。學員的教學評價表明，他們能將精力都放在了洗胃術的培訓上。督導專家也認為導師成功地實現(xiàn)了完整的培訓流程，學員在整個培訓過程中基本能做到專注，反復觀察作為一種互動模式，是為學員在獨立操作時做好準備。但是教學評價也提示，雖然學員也樂于作為觀察員對其他學員的操作進行反饋，但是大部分學員仍希望有更多時間進行練習，認為觀察的次數(shù)較多，而實際的練習較少。這種矛盾恰恰反映了目前教學需求與教學資源的不匹配，這也正是改良的佩頓四步法設計的初衷。

3.3 局限性

首先，本研究屬于小樣本研究，教學對象僅僅是一項技能，這可能限制了研究的代表性。其次，本研究并未驗證在更高的學員導師比例下實施改良的佩頓四步法。通過集體備課，研究小組認為，4～8名學員組成的培訓小組更適合此教學模式。這樣的比例導致“循環(huán)”步驟時間以及觀察的次數(shù)較為合適。其三，目前仍未研究早操作與早觀察對比，在學習效果上是否存在差異。因此，需要進行擴大應用范圍，從而評價教學模式的優(yōu)劣。

4 總 結(jié)

本研究通過在中醫(yī)院規(guī)培生洗胃術的小班教學中運用改良的佩頓四步法而進行教學探索，證明此教學模式具有一定的可行性。初步結(jié)果表明，學員能較好地接受，且教師易于實施，能減少一定的教學支出，緩解教學需求與資源之間的矛盾。進一步的研究應在其他技能培訓中探討此教學模式的具體實施問題，從而從根本上提高中醫(yī)院規(guī)培生的急救技能培訓效果。