柳淑青 原 晨 張麗娜 劉宏偉 周 媛 張艷艷

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

腦梗死患者的腦組織局部血液供應(yīng)障礙從而引發(fā)組織缺血缺氧以及神經(jīng)功能損傷和認(rèn)知功能障礙，可表現(xiàn)為頭暈、口角歪斜、肢體乏力等癥狀，好發(fā)于老年人群，而近年來隨著人口老齡化的不斷發(fā)展其發(fā)病不斷增加，已成為嚴(yán)重影響老年人群生存質(zhì)量乃至威脅其健康性命的嚴(yán)重疾?。?-2］。腦梗死的治療中，抗血小板聚集、抗凝、溶栓、神經(jīng)保護(hù)劑、他汀類調(diào)脂等的應(yīng)用較多，但部分患者療效欠佳［3］。而中醫(yī)藥在急慢性治療中的應(yīng)用近年來不斷推廣，且有研究將中醫(yī)藥應(yīng)用于急性腦梗死治療中取得較好的效果［4］。本研究采用加味化痰通絡(luò)湯聯(lián)合他汀藥物治療急性腦梗死（氣虛痰瘀互阻證）患者，觀察其對免疫炎癥、神經(jīng)功能損傷、認(rèn)知功能等多方面的影響及其安全性，旨在為急性腦梗死干預(yù)提供安全有效方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［5］中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)確診為氣虛痰瘀互阻證；意識清醒，無進(jìn)展性加重；自愿入組，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；精神障礙患者。

1.2 臨床資料 回顧性選取2019年1月至2020年6月收治的腦梗死（氣虛痰瘀互阻證）患者80例為研究對象，患病48 h內(nèi)入院就診治療，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組均予以抗血小板聚集、改善血液循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等治療。此外，對照組采用阿托伐他汀鈣片（立普妥）（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408；20 mg/片）治療，睡前溫水口服，每次40 mg，每日1次，連續(xù)治療14 d。治療組在對照組基礎(chǔ)上采用加味化痰通絡(luò)湯：法半夏9 g，白術(shù)20 g，石菖蒲12 g，川芎12 g，丹參20 g，茯神10 g，黨參10 g，生黃芪30 g，雞血藤30 g，地龍10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚各溫?zé)峥诜?00 mL，兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）兩組治療前、治療后均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［6］評價的神經(jīng)功能狀況，包括意識、凝視、面癱、上下肢肌力、共濟運動、失語、構(gòu)音障礙、感覺、視野、眼外肌運動等，分值范圍0～42分，分值越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）［7］（包括定向力、記憶力、注意力等部分，總分0～30分，分值越高則認(rèn)知功能越佳）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）［8］（包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶等8個項目，總分0～30分，分值越高則認(rèn)知功能越佳，其中總分≥26分為認(rèn)知功能正常）評估比較兩組認(rèn)知功能。2）治療前后取空腹靜脈血5 mL進(jìn)行血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平、血清IgG、IgM、IgA等免疫球蛋白水平以及血清補體C3、C4水平的檢測比較，獲得的血液標(biāo)本置于抗凝管中，上離心機，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速、3.5 cm半徑、4℃離心處理10 min，待分層后取上層血清于-20℃低溫冰箱冷藏待測，檢測前半小時在20℃環(huán)境中水浴復(fù)溫，相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)檢測均采用安圖A2000全自動免疫分析儀，相關(guān)試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，具體檢測嚴(yán)格參照說明書指導(dǎo)進(jìn)行。3）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］基本痊愈：治療后NIHSS評分較治療前降低≥90%，且病殘程度為0級。顯著進(jìn)步：治療后NIHSS評分較治療前降低≥45%，<90%；且病殘程度為1～3級。進(jìn)步：治療后NIHSS評分較治療前降低≥18%，<45%。無效：治療后NIHSS評分較治療前降低<18%。其中基本痊愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步均計入總體治療有效率評價兩組療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料均符合正態(tài)分布且其兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。與對照組比較，治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后NIHSS評分、認(rèn)知功能和血清炎癥因子、免疫球蛋白、補體C3、C4水平比較 見表3～表5。與本組治療前比較，兩組治療后NIHSS評分、血清IL-6、hs-CRP、TNF-α、IgG、IgA水平均降低，治療后MMSE評分、MoCA評分、血清IL-8、IL-10、C3、C4、IgM水平則升高（均P<0.05）；與對照組比較，治療組各指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評分、認(rèn)知功能評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評分、認(rèn)知功能評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=39）對照組（n=42）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分22.65±4.21 8.15±2.11*△22.71±3.96 10.89±2.46*MoCA評分16.89±2.95 24.25±3.53*△16.92±3.11 21.12±4.22*MMSE評分22.51±4.35 27.86±1.48*△21.14±3.22 25.21±2.56*

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

組別治療組（n=39）對照組（n=42）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）83.87±9.68 45.62±7.85*△84.52±9.23 59.73±8.44*IL-8（ng/L）30.38±1.98 37.85±3.85*△30.54±2.12 33.42±2.63*IL-10（ng/L）140.55±7.44 162.85±9.36*△141.31±8.21 151.84±8.87*hs-CRP（mg/L）5.86±1.63 1.26±0.35*△5.78±1.44 2.85±0.59*TNF-α（μg/L）31.15±5.22 15.33±3.15*△31.45±5.65 22.06±4.29*

表5 兩組治療前后免疫球蛋白、補體C3、C4水平比較（g/L，±s）

表5 兩組治療前后免疫球蛋白、補體C3、C4水平比較（g/L，±s）

組別治療組（n=39）對照組（n=42）時間治療前治療后治療前治療后IgA 3.18±1.15 2.42±0.44*△3.20±1.03 2.81±0.89*IgG 15.83±2.06 13.22±1.14*△15.87±1.68 14.19±1.25*IgM 0.88±0.15 1.25±0.23*△0.89±0.18 1.04±0.20*C3 1.05±0.24 1.65±0.31*△1.08±0.22 1.34±0.28*C4 0.22±0.02 0.30±0.05*△0.21±0.03 0.26±0.03*

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表6。兩組頭暈、腹瀉、肝功能異常等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討 論

腦梗死起病急，病情發(fā)展快，患者的腦血液供應(yīng)障礙可導(dǎo)致腦組織的缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率［10-11］。本研究亦關(guān)注急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損狀況，研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者治療前的NIHSS評分平均在22分左右，MMSE評分較低，MoCA評分多數(shù)在20分以下，急性腦梗死患者中多數(shù)為中度腦梗死，部分患者為中重度或重度腦梗死，這與李澤禹［12］和沐榕等［13］研究結(jié)論一致，其神經(jīng)功能損傷明顯，認(rèn)知功能亦受到明顯的影響，需及時有效的治療。

急性腦梗死的治療以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂以及基礎(chǔ)疾病控制等為主，但其治療效果不夠理想，部分患者治療后可出現(xiàn)肢體功能障礙而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［14］。近年來中醫(yī)藥在急性腦梗死等心腦血管疾病的治療干預(yù)中應(yīng)用不斷增加，且已有多個研究證實中醫(yī)藥輔助治療急性腦梗死可取得更佳的療效［15］。急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇，其主要病因為人體年老體虛而氣血津液的運行緩慢，津凝而為痰，血滯而為瘀，氣虛痰瘀互阻，腦絡(luò)痹阻，從而導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生，因此，其急性期治療應(yīng)以化痰通絡(luò)為主，而加味化痰通絡(luò)湯在急性腦梗死治療中可取得良好的效果［16-17］。本研究亦在常規(guī)治療干預(yù)和他汀類調(diào)脂的基礎(chǔ)上，采用加味化痰通絡(luò)湯連續(xù)治療急性腦梗死2周，結(jié)果顯示該方案可有效降低患者的NI?HSS評分及提高M(jìn)MSE評分、MoCA評分，提高治療效果，改善神經(jīng)功能缺損癥狀和認(rèn)知功能狀況，且治療期間頭暈、腹瀉、肝功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生并未增加，是急性腦梗死安全有效的治療方案。炎癥反應(yīng)為機體防御損傷機制，腦梗死的發(fā)病機制為腦缺血后炎癥反應(yīng)過程，腦梗死后腦組織局部缺血缺氧可引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞以及白細(xì)胞激活，從而促進(jìn)促炎因子的產(chǎn)生和導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)，其血腦屏障破壞和滲透性增加，可導(dǎo)致免疫紊亂，加之卒中后免疫抑制，其免疫和炎癥指標(biāo)均可相應(yīng)地出現(xiàn)明顯變化，而 IL-6、IL-8、IL-10、hs-CRP、TNF-α等均為常用炎癥評估指標(biāo)，而免疫球蛋白水平以及補體C3、C4等可體現(xiàn)機體免疫狀況［18-20］。本研究關(guān)注急性腦梗死患者的免疫炎癥狀況，研究結(jié)果顯示，相對于常規(guī)治療和他汀類調(diào)脂干預(yù)，聯(lián)合加味化痰通絡(luò)湯治療可有效降低血清IL-6、hs-CRP、TNF-α、IgG、IgA水平而提高血清IL-8、IL-10、C3、C4、IgM水平，改善機體免疫狀況，從而改善病情。其機制可能是：在常規(guī)抗凝、調(diào)脂等改善腦循環(huán)，保障腦組織供血供氧充足的基礎(chǔ)上，神經(jīng)營養(yǎng)干預(yù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加之加味化痰通絡(luò)湯中的茯神、白術(shù)、半夏等健脾燥濕，解除痰液滋生問題，石菖蒲化濕豁痰，丹參和川芎活血化瘀，地龍清熱通絡(luò)，雞血藤舒筋活絡(luò)，生黃芪、黨參補中益氣，炙甘草益氣滋陰、通陽復(fù)脈，諸藥合用可清熱化風(fēng)、活血通絡(luò)，有助于改善血腦屏障情況及其相關(guān)免疫紊亂，降低炎癥反應(yīng)，減少免疫抑制對感染率風(fēng)險增加效應(yīng)，減少感染相關(guān)療效和預(yù)后不良影響，從而有效改善急性腦梗死病情，改善神經(jīng)功能缺損狀況［21-22］。

綜上所述，通過加味化痰通絡(luò)湯聯(lián)合阿托伐他汀治療可安全有效提高氣虛痰瘀互阻證之腦梗死療效，并改善患者的免疫炎癥狀況、神經(jīng)功能恢復(fù)狀況和認(rèn)知功能，具有良好的可行性和安全性。然本研究的樣本選取具有一定的地域限制，且治療觀察時間偏短，明確加味化痰通絡(luò)湯聯(lián)合他汀藥物治療的效果及其對氣虛痰瘀互阻證之腦梗死的免疫炎癥和神經(jīng)功能的近遠(yuǎn)期影響尚需多中心的長期研究觀察。