郭倩倩 姚紅兵 孫雪瑤 莊若宵 鄒彬

自20世紀(jì)70年代以來聲導(dǎo)抗測試技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床聽力學(xué)及中耳疾病的診斷。目前國內(nèi)外很多地區(qū)對于中耳功能的檢測均采用226 Hz(6月以上嬰幼兒及成人)或1 000 Hz(6月以下嬰兒)探測音聲導(dǎo)抗測試。近年來有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的聲導(dǎo)抗測試技術(shù)不能檢測出中耳的細(xì)微病變，有一定的漏診率[1,2]。當(dāng)中耳不同病變相互作用時，傳統(tǒng)單一頻率的聲導(dǎo)抗可能因增高或降低的聲順值相互抵消而鼓室圖表現(xiàn)為正常，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力損失漏診；此外，傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗技術(shù)不能對穿孔鼓膜進(jìn)行測試。

寬頻聲導(dǎo)抗(wideband acoustic immittance,WAI)測試作為一種評估中耳功能的新測量技術(shù)，較傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測試能更好的反映中耳功能[3]。大量文獻(xiàn)報道，寬頻聲能吸收率(wideband absorbance,WBA)在評估中耳功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗。對于分泌性中耳炎、聽骨鏈斷裂、鼓膜穿孔等中耳病變引起的傳導(dǎo)性聽力損失，寬頻聲能吸收率診斷的準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測試[4～8]。寬頻聲能吸收率測試耗時短，覆蓋頻率范圍廣，可分別在外耳道環(huán)境壓力(0 daPa)和峰壓下測試，可重復(fù)性好，對探頭尖端位置的依賴較小，受外耳道內(nèi)駐波影響小，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗頻率單一、測試耗時長及密封要求嚴(yán)的不足。

寬頻聲導(dǎo)抗測試是經(jīng)外耳道給予226～8 000 Hz的寬頻短聲刺激，部分聲能經(jīng)鼓膜傳入中耳，即為吸收聲能，其余被鼓膜反射，為反射聲能，吸收聲能與反射聲能的總和即為入射聲能，吸收聲能占入射聲能的比率為寬頻聲能吸收率。目前國內(nèi)對于WAI的研究多集中于嬰幼兒，對于學(xué)齡前兒童的WBA相關(guān)報道較少。本研究通過測量聽力正常學(xué)齡前兒童的WBA，分析學(xué)齡前兒童WBA的特點。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 隨機(jī)選取重慶市區(qū)5所幼兒園的2～6歲兒童作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～6歲，耳廓無畸形(無耳部發(fā)育異常)，電耳鏡檢查外耳道及鼓膜形態(tài)正常，無耵聹栓塞；②瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)聽力篩查雙耳通過；226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗圖為A型，外耳道容積正常(0.7～1.0 ml)，鐙骨肌反射引出；③發(fā)音清晰，無語言發(fā)育遲緩，6個月內(nèi)無中耳膽脂瘤、急性中耳炎、鼓膜穿孔等耳部疾病史，無耳部手術(shù)史；④受試兒安靜配合，測試過程中無講話、耳機(jī)脫落等。⑤學(xué)校老師提前將知情同意書分發(fā)予幼兒家長，告知檢測目的與方法，家長同意檢查并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：家長或老師懷疑有聽力異常及言語不清，因哭鬧不配合檢查等各種原因不能完成測試者。

選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的兒童共602例，其中男325例，女277例，共1 015耳，根據(jù)年齡將所有受試兒分為5組，2歲組：男25例，女18例；3歲組：男75例，女83例；4歲組：男131例，女93例；5歲組：男74例，女70例；6歲組：男18例，女15例。該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2測試方法

1.2.1TEOAE聽力篩查 使用丹麥MADSEN公司生產(chǎn)的聽力篩查儀對所有受試者進(jìn)行TEOAE篩查，通過標(biāo)準(zhǔn)為：在1 000、1 500、2 000、3 000、4 000 Hz處信噪比≥6 dB。測試在本底噪聲≤45 dB A的安靜房間中進(jìn)行。

1.2.2聲導(dǎo)抗測試 使用美國GSI中耳分析儀進(jìn)行鼓室導(dǎo)抗圖及鐙骨肌反射檢查。鼓室導(dǎo)抗圖探測音為226 Hz純音，鐙骨肌反射采用1 000 Hz純音。

1.2.3WBA測試 測試儀器采用丹麥國際聽力科研用Titan測試系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括經(jīng)過調(diào)試的Interaeousties AT235h中耳分析儀、EtymotiemodelERl0C探頭、自帶Windows XP操作系統(tǒng)及Card.Deluxe聲卡的計算機(jī)、ReflWin測試軟件及配套的兩組用于校準(zhǔn)的塑膠玻璃管。每天測試前均按Keefe等的兩管校準(zhǔn)法對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)；在受試者安靜配合時，選取大小合適的耳塞密封外耳道，探頭發(fā)出的刺激信號為55 dB SPL的寬頻短聲(頻率范圍226～8 000 Hz)，由探頭處的麥克風(fēng)采集返回外耳道的部分能量，經(jīng)前置放大器放大及模數(shù)轉(zhuǎn)換器處理輸入計算機(jī)，得出環(huán)境壓力(0 daPa)及峰壓下32個頻率(分別為226、281、315、354、397、445、500、561、630、667、707、794、891、1 000、1 122、1 260、1 414、1 587、1 782、2 000、2 245、2 520、2 828、3 175、3 564、4 000、4 490、5 040、5 657、6 350、7 127 及8 000 Hz)的能量反射值及相關(guān)圖形，并對其中8個頻率(226、500、667、1 000、2 000、4 000、6 350、8 000 Hz)的WBA值進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用雙因素方差分析觀察年齡和頻率對WBA值的影響；采用t檢驗分析外耳道壓力為0 daPa和峰壓時各年齡組WBA值及不同性別、耳別對WBA值的影響。

2 結(jié)果

2.1602例受試兒WBA頻率-吸收率曲線的形態(tài) 602例受試兒外耳道壓力為0 daPa和峰壓時的頻率-吸收率曲線見圖1，可見，所有受試兒外耳道壓力為0 daPa時曲線均表現(xiàn)為中間高、兩頭低，在1 000～4 490 Hz WBA均值隨頻率的增大而增大，中間有小幅波動，后于4 490 Hz處開始下降，整個曲線為不對稱的“M”型。外耳道壓力為峰壓時，頻率-吸收率曲線與0 daPa時大致相同，但在中低頻(226～2 245 Hz)范圍內(nèi)峰壓時的WBA稍高于0 daPa時；在4 000～8 000 Hz，外耳道壓力為0 daPa時的WBA則大于峰壓時。

圖1 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時的頻率-吸收率曲線

2.2外耳道壓力處于0 daPa和峰壓時8個頻率WBA值的比較 兩種外耳道壓力下8個頻率的WBA值見表1，配對樣本t檢驗分析示，除2 000 Hz外，其余各頻率兩種壓力下的WBA值均有顯著差異(表1)，說明除2 000 Hz外其余各頻率外耳道壓力均可影響WBA值。

表1 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時8個頻率的WBA值

2.3不同年齡組兒童WBA值比較 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時，各年齡組受試兒WBA值見表2，可見，在1 000 Hz以下頻率2歲組、3歲組、4歲組兩種壓力下WBA值均低于5歲組、6歲組(P<0.05)，在1 000 Hz及以上頻率，各年齡組間WBA值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2 各年齡組外耳道壓力為0 daPa和峰壓時各頻率WBA值

2.4外耳道壓力分別為0 daPa和峰壓時不同性別、耳別兒童WBA值比較 外耳道壓力為0 daPa和峰壓時不同性別兒童頻率-吸收率曲線見圖2、圖3，可見，除4 000、6 350、8 000 Hz外，其余各頻率男、女兒童間兩種壓力時的WBA值均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。說明在外耳道兩種壓力下，中低頻(226、500、667、1 000、2 000 Hz)時性別對WBA有顯著影響，兩種測試壓力下，男性在中低頻均稍高于女性;獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，不同耳別各頻率WBA值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 左右耳外耳道壓力為0 daPa和峰壓時各頻率WBA值

圖2 外耳道壓力為峰壓時不同性別兒童頻率-吸收率曲線

圖3 外耳道壓力為0 daPa時不同性別兒童頻率-吸收率曲線

3 討論

國內(nèi)外分別對不同年齡段人群的寬頻聲導(dǎo)抗進(jìn)行研究，其中成人寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率在低頻處較低，于4 000 Hz附近達(dá)最大值，后至8 000 Hz逐漸減??；而兒童在不同年齡表現(xiàn)則不同。熊琪等[9]研究1～36月齡嬰幼兒的寬頻聲能吸收率，發(fā)現(xiàn)隨月齡增長，WBA頻率-吸收率曲線逐漸由平坦型轉(zhuǎn)變成峰值模式。隨年齡增長，包括外中耳在內(nèi)的聽覺系統(tǒng)可能發(fā)生變化，影響聲音的傳遞,外中耳的發(fā)育情況影響WBA值。Hunter等[10]發(fā)現(xiàn)，新生兒及6月以內(nèi)嬰兒在全頻率范圍聲能吸收率較青年高，而1月齡嬰兒吸收率高于新生兒及6月內(nèi)嬰兒;足月新生兒WBA峰值略低于2 000 Hz處，而成人WBA的最大值在2 000～4 000 Hz內(nèi)，WBA頻率-吸收率曲線在出生時較平坦，在6月左右時逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕c成人相似的峰值模式。

本研究結(jié)果顯示，2～6歲聽力正常兒童在外耳道壓力為0 daPa和峰壓時寬頻聲能吸收率頻率-吸收率曲線均為不對稱的“M”型，中耳對中高頻的聲能吸收率高于低頻和高頻，與國內(nèi)雷一波[11]、熊琪[9]等的研究結(jié)果一致，盡管不同年齡組在同一頻率的WBA值有所差異，但總體趨勢大致相同。對于WBA值隨頻率變化的這一現(xiàn)象，推測可能與中耳對不同頻率聲信號的傳輸效能不同有關(guān)。

Feeney等[12]研究發(fā)現(xiàn)嬰兒WBA值在1 000 Hz以下較大可能由于其外耳道壁松弛所引起。Beers等[13]研究78例兒童(平均年齡6.15歲)的WBA，與Shahnaz等[14]的成人WBA相比，發(fā)現(xiàn)在2 500～5 000 Hz范圍內(nèi),兒童WBA明顯低于成人，兒童WBA在315～1 250 Hz明顯高于成人。推測兒童與成人在中低頻時聲能吸收率的差異原因為6歲時兒童的外中耳傳聲功能仍未發(fā)育完善。本研究5個年齡組受試兒外耳道壓力為0 daPa和峰壓時的WBA頻率-吸收率曲線重合較大，對其WBA均值進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)外耳道兩種壓力下2～4歲各年齡組與5～6歲各年齡組在低頻(226～667 Hz)組間差異顯著，而5歲組、6歲組間無明顯差異，推測學(xué)齡前兒童在5歲時中耳傳聲功能已基本完善，與上述研究有所差異，可能與人種不同有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)外耳道壓力為0 daPa和峰壓時除2 000 Hz外，其余各頻率WBA值均有差異，各年齡組大致表現(xiàn)為外耳道壓力為0 daPa時中低頻(226～1 000 Hz)處WBA低于峰壓時，而高頻時(8 000 Hz)處0 daPa時WBA高于峰壓時,2 000、4 000、6 350 Hz處各年齡組表現(xiàn)不一，考慮為各年齡組兒童對2 000～6 350 Hz范圍內(nèi)聲能吸收率不同，其原因尚需進(jìn)一步分析。除外耳道、中耳、耳蝸等解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育情況可影響寬頻聲能吸收率外，中耳的壓力也會導(dǎo)致WBA值的變化。Shaver等[15]發(fā)現(xiàn)中耳壓力處于-40～95 daPa時2 000 Hz以下頻率WBA值降低，3 000 Hz以上升高。Robinson等[6]的研究也表明中耳負(fù)壓在0.8～1.9 kHz范圍內(nèi)對WBA值影響最大，中低頻的聲能吸收率降低，4 000 Hz以上小幅增加。壓力對聲能吸收率的影響考慮主要是由于中耳負(fù)壓導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、聽骨鏈壓縮從而使中耳勁度增加所致。一般情況下，兒童的中耳負(fù)壓程度大于成人[4,13]。兒童的咽鼓管由于軟骨段少，且腭帆張肌的功能也較成人稍差，導(dǎo)致咽鼓管常處于關(guān)閉狀態(tài)，中耳負(fù)壓較成人更明顯[16]。故推測這是兒童WBA值在低頻范圍內(nèi)較低的原因之一。

本研究分析性別、耳別對WBA值的影響，發(fā)現(xiàn)在中低頻時，性別對聲能吸收率有顯著影響，在高頻時無顯著影響；耳別對聲能吸收率無顯著影響。性別對WBA的影響尚有爭議，F(xiàn)eeney[12]發(fā)現(xiàn)性別對青年人的聲能反射率有顯著影響，女性在中低頻的聲能反射率較高(即聲能吸收率較低)，4 000 Hz處較男性低；在老年組性別無明顯影響。Rosowski等[17]發(fā)現(xiàn)在2 000 Hz以下女性的聲能反射率高于男性，3 000～6 000 Hz女性低于男性，僅4 000 Hz處兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Mazlan等[18]也發(fā)現(xiàn)不同年齡組(青年組、中年組、老年組)內(nèi)不同性別聲能反射率差異顯著，低頻時男性聲能反射率值低于女性，高頻時相反。而Beers[13]和Shahnaz等[14]發(fā)現(xiàn)外耳道壓力為0 daPa時，性別對聲能吸收率無顯著影響。本研究結(jié)果顯示，性別在中低頻時對WBA影響顯著，且在低頻時男性WBA值高于女性，與Feeney[12]、Rosowski等[17]的結(jié)果相一致，而與Shahnaz等[14]的結(jié)果有差異。這種差異可能由于以下幾個原因：①男性和女性體型的差異導(dǎo)致中耳及外耳道容積的不同，影響WBA值；②受試者年齡不同，國外研究性別對WBA的影響多集中于成年人，本研究受試者為學(xué)齡前兒童；③Hunter等[10]分析性別對聲導(dǎo)抗的影響，發(fā)現(xiàn)男性在2 000～4 000 Hz處聲導(dǎo)抗低于女性，從而推測女性的鼓膜勁度大于男性。本研究耳別對聲能吸收率無顯著影響，與郝文洋等[19]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，本研究對學(xué)齡前兒童WBA的頻率-吸收率曲線形態(tài)做了初步分析，同時對比年齡、外耳道不同壓力、性別、耳別對WBA的影響，為WBA的臨床應(yīng)用提供了一定的參考。在臨床應(yīng)用時需考慮到不同年齡、性別對WBA的影響，制定不同年齡、性別的WBA參考標(biāo)準(zhǔn)。但本研究受試者年齡段較單一，尚需研究嬰幼兒、學(xué)齡期兒童、青少年的WBA值分析，分析其特點及兒童中耳傳聲功能成熟的具體年齡,完善不同年齡段寬頻聲導(dǎo)抗的正常值標(biāo)準(zhǔn)，對正常人群及不同中耳病變?nèi)巳旱膶掝l聲導(dǎo)抗進(jìn)行比較，制定我國不同年齡段及不同疾病受試者的WBA參考標(biāo)準(zhǔn)。