王璐 汪瑋 施樂娟 沈佳麗 賀寬 馬孝寶 陳向平,

目前臨床診斷中耳疾病多選用226 Hz聲導(dǎo)抗進(jìn)行中耳功能評(píng)估，但該方法無法提供中耳全頻聲能量傳導(dǎo)信息，評(píng)估有限，因此，需要一種可以提供全頻信息的測(cè)試技術(shù)全面評(píng)估中耳功能。寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試(wideband tympanometry test，WBT)以特制寬頻短聲為刺激聲，刺激頻率包含226～8 000 Hz，通過聲能吸收或反射的形式分析中耳功能狀態(tài)。此外，WBT還可提供環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓(當(dāng)受試者年齡大于6個(gè)月時(shí)，顯示為在375和2 000 Hz之間，鼓室圖中最大聲導(dǎo)納值對(duì)應(yīng)的壓力)兩種外耳壓力下的聲能吸收率信息，可以更好地進(jìn)行中耳疾病的評(píng)估與診斷。

目前國(guó)內(nèi)外有部分學(xué)者圍繞WBT對(duì)中耳疾患兒童的中耳功能評(píng)估及診斷進(jìn)行了相關(guān)研究。Keefe等[1]研究發(fā)現(xiàn)年齡≥10歲兒童和成人中，WBT對(duì)中耳積液的敏感性及特異性較單一頻率聲導(dǎo)抗高。王素菊等[2]通過研究中耳功能正常與異常嬰兒(3～12月齡，平均月齡7.9±3.2月)的寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率特性，發(fā)現(xiàn)寬頻聲導(dǎo)抗可以有效檢測(cè)嬰兒的中耳功能。但是，目前鮮有關(guān)于中耳積液兒童寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率曲線特征及范圍的相關(guān)研究報(bào)告，尤其是缺乏對(duì)于不同外耳給壓下的寬頻聲能吸收率特征相關(guān)研究。因此，本研究擬初步探討3～11歲中耳積液兒童寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率的特征，觀察環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓下寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率是否存在差異。同時(shí)比較中耳積液兒童和同齡段正常聽力兒童在兩種外耳給壓情況下聲能吸收率情況。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的3～11歲分泌性中耳炎兒童，納入標(biāo)準(zhǔn)：①外耳廓、耳道正常無畸形，無耵聹栓塞；②測(cè)試過程中受試兒童能保持安靜且配合良好；③經(jīng)視頻耳內(nèi)鏡或鼓室穿刺確診為中耳積液；④226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試鼓室導(dǎo)抗圖為B型；⑤受試兒童純音測(cè)聽或游戲測(cè)聽500、1 000、2 000、4 000 Hz平均聽閾氣骨導(dǎo)差大于10 dB。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童49例(80 耳)為分泌性中耳炎組，平均年齡5.2±1.8歲，平均氣導(dǎo)聽閾為34.5±10.7 dB HL，平均骨導(dǎo)聽閾為5.1±3.3 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差均大于10 dB。其中，男23例(36耳)，平均年齡5.5±2.1歲，女26例(44耳)，平均年齡5.0±1.3歲。左耳36耳，右耳44耳。選取課題組前期收集的同年齡段正常聽力兒童70例(117耳)為正常組[3]。

1.2WBT測(cè)試方法 選用丹麥國(guó)際聽力Titan IMP440寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試儀，在符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲屏蔽室內(nèi)對(duì)受試兒童進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試過程采用寬頻短聲作為刺激聲，選用中等刺激速率，給壓方向由正至負(fù)。經(jīng)寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試模塊處理后獲得外耳道壓力為0 daPa與寬頻峰壓下226～8 000 Hz頻率范圍內(nèi)共107個(gè)頻率的聲能吸收率。首先，利用這107個(gè)頻率的聲能吸收率分別繪制中耳積液兒童及正常聽力兒童環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓下均值、10%～90%區(qū)間頻率-寬頻聲能吸收率曲線圖。然后，選用226 Hz和1/3倍頻程，共17個(gè)頻率(分別為226、257、315、397、500、630、794、1 000、1 260、1 587、2 000、2 520、3 175、4 000、5 040、6 350和8 000 Hz)的聲能吸收率,分析不同外耳道壓力間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)分泌性中耳炎兒童在環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓下寬頻聲能吸收率數(shù)據(jù)采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)；采用多重檢驗(yàn)方差分析方法對(duì)兩種外耳道壓力下聲能吸收率進(jìn)行比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較分析。

2 結(jié)果

2.1寬頻峰壓 本組對(duì)象單頻率226 Hz鼓室圖為B型，其中寬頻峰壓為-198.09±163.89 daPa，最大值182 daPa，最小值-598 daPa。

2.2環(huán)境壓力(0 daPa)下聲能吸收率特點(diǎn) 如圖1 所示，226～8 000 Hz范圍內(nèi)寬頻聲能吸收率均值隨頻率增加呈先上升后下降趨勢(shì)，在226～1 000Hz頻率聲能吸收率上升緩慢，走勢(shì)較為平坦，1 000Hz后聲能吸收率呈先下降后陡升，約3 000～4 000Hz處達(dá)最大值后下降。比較均值、10%、90%區(qū)間圖所示，均值90%區(qū)間寬頻聲能吸收率隨頻率變化基本走勢(shì)相同，其中90%最早出現(xiàn)最大聲能吸收率，均值次之；而10%區(qū)間除1 000 Hz和4 000 Hz附近頻段外，大多吸收率為0。

圖1 環(huán)境壓力(0 daPa)下均值及10%、90%區(qū)間寬頻聲能吸收率-頻率曲線

2.3寬頻峰壓下寬頻聲能吸收率特點(diǎn) 如圖2所示，寬頻峰壓下聲能吸收率的均值-頻率曲線呈先緩慢上升，1 000 Hz處回跌后陡升至近4 000 Hz處出現(xiàn)最大值后下降。比較均值及10%、90%曲線可見，三者寬頻聲能吸收率走勢(shì)存在一定差異，其中均值寬頻聲能吸收率曲線在4 000 Hz左右達(dá)最大值后隨頻率增加即刻下降，而90%區(qū)間寬頻聲能吸收率在2 000～4 000 Hz范圍內(nèi)出現(xiàn)最大值并相對(duì)較為平緩而后再急劇下降；而10%區(qū)間曲線除1 000 Hz和4 000 Hz附近頻段外大多吸收率同樣為0。

圖2 寬頻峰壓下均值及10%、90%區(qū)間寬頻聲能吸收率-頻率曲線

2.4環(huán)境壓力(0 daPa)與寬頻峰壓下選定頻率聲能吸收率比較 對(duì)外耳道壓力為環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓下選定頻率平均寬頻聲能吸收率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，其中226、257、315、397、500、630、794、1 587、2 000、2 520、3 175、6 350、8 000 Hz頻率下，兩種外耳壓力下聲能吸收率存在顯著差異(P<0.05)，在4 000 Hz以下頻率，寬頻峰壓下的聲能吸收率較環(huán)境壓力下的大(表1)。

表1 環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓下選定頻率的聲能吸收率

2.5中耳積液兒童與聽力正常兒童寬頻聲能吸收率特點(diǎn)比較 前期同齡段聽力正常兒童寬頻聲能吸收率研究發(fā)現(xiàn)兩種外耳給壓下寬頻聲能吸收率均值曲線更接近于倒“V”型；且其聲能吸收率在各頻率均高于中耳積液組，尤其在1 000～4 000 Hz處相差最大(圖3和圖4)。

圖3 環(huán)境壓力(0 daPa)下中耳積液兒童與聽力正常兒童寬頻聲能吸收率均值-頻率曲線

圖4 寬頻峰壓下中耳積液兒童與聽力正常兒童寬頻聲能吸收率均值-頻率曲線

3 討論

目前臨床上常用的多為單一頻率226 Hz或1 000 Hz鼓室圖，對(duì)于226 Hz鼓室圖分型[4]研究已經(jīng)較為成熟，分為A型(包括As型和Ad型)、B型和C型，不同分型可提示不同中耳狀況，其中B型鼓室圖多考慮存在中耳積液可能。而寬頻聲導(dǎo)抗作為新型中耳功能測(cè)試技術(shù)，有學(xué)者提出其在輔助診斷傳導(dǎo)性聽力損失方面較傳統(tǒng)226 Hz聲導(dǎo)抗存在一定優(yōu)勢(shì)[5]。因?yàn)楫?dāng)中耳存在復(fù)雜病變時(shí)，傳統(tǒng)單一頻率鼓室圖無法較好評(píng)估中耳功能和中耳的頻率特征，易忽略大部分頻率下外耳及中耳存在病變時(shí)的特征，而且，中耳傳導(dǎo)的言語和聲音屬于多頻率復(fù)合聲，單一頻率聲導(dǎo)抗測(cè)試亦無法較好反映中耳功能狀態(tài)[6]。而寬頻聲導(dǎo)抗可以提供226～8 000 Hz頻率范圍內(nèi)的聲能吸收率變化的相關(guān)信息，能更全面和直觀地反映該頻段中耳聲能吸收率的特點(diǎn)，有助于臨床對(duì)一些復(fù)雜的外中耳疾患的評(píng)估判斷；但目前關(guān)于不同中耳病變的寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率分型研究較少。

國(guó)內(nèi)潘駿良等[7]將不同中耳狀態(tài)的寬頻聲能吸收-頻率曲線進(jìn)行簡(jiǎn)單分型，將中耳積液兒童寬頻聲能吸收率曲線定義為E型，其特征主要表現(xiàn)為低頻區(qū)及高頻區(qū)吸收率低，隨頻率增高吸收率逐漸增大的倒V型圖線。本研究結(jié)果顯示，中耳積液兒童寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率曲線無論是在寬頻峰壓或環(huán)境壓力(0 daPa)下，其聲能吸收率均值曲線均表現(xiàn)為左峰遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于右峰的雙峰型，介于潘駿良等研究結(jié)果中E型(積液型)和P型(負(fù)壓型)之間。因?yàn)楫?dāng)中耳存在積液時(shí)，中耳腔內(nèi)容物增加，鼓膜緊張度也會(huì)因此而增加，進(jìn)而減少聲能吸收能力。有研究表明[8]鼓膜緊張程度會(huì)影響寬頻聲能吸收率，不同鼓膜緊張程度對(duì)吸收率的影響在0.8～2 kHz之間最敏感。而本研究結(jié)果中，寬頻聲能吸收率曲線與潘駿良等E型曲線的差別同樣出現(xiàn)在約0.8～2 kHz處，說明同樣為中耳積液，但積液程度不同造成的鼓膜緊張度差異會(huì)影響寬頻聲能吸收率。

本研究比較了分泌性中耳炎兒童在不同外耳道給壓情況下寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率的差異，結(jié)果顯示兩種外耳道給壓下均值-頻率曲線走勢(shì)基本相似，除1 000、1 260、4 000和5 040 Hz外大多頻率兩種外耳給壓下聲能吸收率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且在頻率小于4 000 Hz時(shí)，寬頻峰壓下聲能吸收率較環(huán)境壓力下(0 daPa)大。目前國(guó)內(nèi)外就兩種外耳壓力下寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率差異的研究較少，Sanford等[9]關(guān)于嬰兒與成人不同外耳給壓下寬頻聲能反射率的研究發(fā)現(xiàn)，在正常成人組中，無論外耳道給負(fù)壓或正壓，在250～1 587 Hz聲能反射率在寬頻峰壓時(shí)最小。根據(jù)聲能吸收率(energy absorbance, EA)與聲能反射率(energy reflectance，ER)關(guān)系ER+EA=1[10]得出，Sanford等研究結(jié)果在250～1 587 Hz頻率處外耳道壓力為寬頻峰壓時(shí)聲能吸收率最大，與本研究結(jié)果相符。不同外耳道壓力變化會(huì)對(duì)正常聽力青年人中耳勁度或質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，外耳道壓力越大，中耳勁度增加，質(zhì)量相對(duì)減少，反之亦然[11]；說明不同的外耳道給壓可以影響中耳聲能吸收率。而環(huán)境壓力(0 daPa)可以反映真實(shí)情況下積液耳的聲能吸收率，無需改變外中耳壓力，可以減少測(cè)試時(shí)加壓等帶來的不適感，或能增加低齡兒童測(cè)試配合度，得到相對(duì)可靠的數(shù)據(jù)。此外有學(xué)者提出環(huán)境壓力(0 daPa)下的寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試可以更好的預(yù)判傳導(dǎo)性聽力損失[12]，但本研究數(shù)據(jù)有限，有待進(jìn)一步研究。

Beer等[13]發(fā)現(xiàn)在3～12歲兒童間，中耳積液患兒吸收率低于正常兒童，同時(shí)認(rèn)為1 250 Hz吸收率比226 Hz鼓室圖能夠更準(zhǔn)確地鑒別中耳積液。而本研究中發(fā)現(xiàn)，與聽力正常兒童相比，中耳積液兒童在兩種外耳給壓下聲能吸收率均較小。226 Hz聲能吸收率在寬頻峰壓下存在顯著差異(P<0.05)，而在環(huán)境壓力(0 daPa)下無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因?yàn)楫?dāng)中耳腔內(nèi)受積液影響時(shí)會(huì)導(dǎo)致中耳總質(zhì)量增加，中耳傳聲系統(tǒng)受質(zhì)量聲納影響更大，高頻聲能吸收率變化更明顯，本研究結(jié)果在1 000～4 000 Hz時(shí)兩組兒童聲能吸收率差值最大，與Beer等研究結(jié)果相符。提示寬頻鼓室圖在輔助診斷中耳積液時(shí)較單一頻率226 Hz鼓室圖有更大臨床意義。此外，Sterzi等[14]對(duì)不同中耳情況嬰幼兒進(jìn)行寬頻聲能吸收率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)375～2 000 Hz間不同中耳情況下聲能吸收率存在顯著差異。受試者年齡不同時(shí)，當(dāng)中耳存在積液時(shí)，中耳能量傳導(dǎo)系統(tǒng)受影響程度存在差異,其主要聲能吸收率受影響頻段也存在差異。因此，建立不同年齡段寬頻聲能吸收率特征分型十分重要。

寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試可以從不同頻率聲能吸收率特征反映中耳功能狀態(tài)，環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓下，分泌性中耳炎兒童大多數(shù)頻率下寬頻鼓室圖聲能吸收率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但選擇哪一種更適用于臨床輔助診斷中耳積液需進(jìn)一步研究。目前寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收率輔助診斷中耳積液應(yīng)用還處于實(shí)驗(yàn)研究階段，沒有像傳統(tǒng)單一頻率聲導(dǎo)抗那樣有明確分型，在臨床應(yīng)用上還有待于統(tǒng)一規(guī)范；本研究雖然初步比較了環(huán)境壓力(0 daPa)和寬頻峰壓下中耳積液耳的聲能吸收率特征，但由于研究人數(shù)偏少，對(duì)象年齡涵蓋范圍小，尚有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。