董其浩,鄧 兵

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心病科，上海 201104)

近年來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，而由此造成的心腦血管疾病的發(fā)生率顯著上升[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病已經(jīng)成為中老年患者最為常見的慢性病之一。隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的不斷進(jìn)展，心力衰竭的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其較高的死亡率已經(jīng)成為嚴(yán)重影響患者生命安全的疾病之一[3]。目前針對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的心力衰竭主要通過(guò)對(duì)冠脈血流動(dòng)力學(xué)以及心肌能量代謝的有效改善作用，有效提升患者的預(yù)后[4]。而中醫(yī)對(duì)于心力衰竭患者的治療中具有多層次、多靶點(diǎn)以及多方位的調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于改善患者的臨床療效以及生命質(zhì)量具有重要的作用。益脈強(qiáng)心湯主要通過(guò)對(duì)患者的利水滲濕以及溫陽(yáng)化氣等功能，對(duì)于臨床效果的改善具有重要的作用。血清血小板活化因子(PAF)與頸動(dòng)脈的粥樣硬化具有顯著的相關(guān)性[5]。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)對(duì)于血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化以及增殖顯著相關(guān)[6]。本研究主要通過(guò)益脈強(qiáng)心湯對(duì)冠心病合并心衰患者心室重構(gòu)及血清PAF、TGF-β1的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取前瞻性研究，以2018年9月至2020年6月在我院診斷并進(jìn)行治療的冠心病合并心力衰竭患者120例作為研究對(duì)象，其中男63例，女57例，年齡40～64歲，平均(55.26±4.19)歲，平均體重指數(shù)(24.11±2.03)kg/m2，心功能Killip分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)35例，按照隨機(jī)分組原則，將以上患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，觀察組男30例，女30例， 平均年齡(55.15±4.69)歲，平均體重指數(shù)(24.22±3.06)kg/m2，心功能Killip分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)18例；對(duì)照組男33例，女27例， 平均年齡(55.37±4.97)歲，平均體重指數(shù)(24.00±2.33)kg/m2，心功能Killip分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)17例，兩組患者的一般資料之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合冠心病合并心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性心肌梗死再發(fā)心肌梗死患者；②結(jié)締組織病患者；③瓣膜病變患者；④肝腎不全患者；⑤活動(dòng)性出血患者。

1.2 治療方法 所有患者均采取常規(guī)的抗心衰治療，主要包括吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管以及飲食控制等措施。具體的治療措施參見《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合采用益脈強(qiáng)心湯進(jìn)行治療。益脈強(qiáng)心湯：太子參、黃芪各30 g，澤瀉、白術(shù)、茯苓、川芎、赤芍各15 g，豬苓、紅花、桃仁各12 g， 1次/d，每次100 ml。兩組患者均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者的治療效果比較：治療效果采用中醫(yī)癥狀評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)患者治療前以及治療后3周中醫(yī)癥狀評(píng)分進(jìn)行比較。②兩組患者的心功能比較：所有患者均進(jìn)行心臟超聲(HP Sonos 5500)檢測(cè)，由本院3名超聲科醫(yī)師對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行測(cè)量，取平均值。分別對(duì)兩組研究對(duì)象的左心房前后直徑(Left atrial diameter，LAD)、右心室內(nèi)徑(Right ventricular diameter，RVD)、左心室內(nèi)徑(Left ventricular diameter，LVD)、左心室舒張末期容積(Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)進(jìn)行比較。③兩組患者的心室重構(gòu)指標(biāo)比較：分別對(duì)兩組患者的左心室后壁舒張末期厚度(End-diastolic posterior wall thickness,LVPWd)、左心室收縮末期后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness at end-systole,LVPWS)、左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、收縮末期室間隔厚度(Interventricular septal thickness at end-systole,IVSS)進(jìn)行比較。④兩組患者的血清PAF、TGF-β1水平比較：分別于治療前以及治療后對(duì)患者進(jìn)行靜脈采血4 ml，3500 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法對(duì)患者的血清PAF、TGF-β1水平進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)流程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。⑤兩組患者的不良反應(yīng)比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表1。治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分均顯著下降，且觀察組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后心功能比較 見表2。治療前，兩組患者的LAD、RVD、LVD、LVED及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF、LAD顯著升高，RVD、LVD、LVED下降，且觀察組患者的LVEF、LAD顯著高于對(duì)照組，RVD、LVD、LVED均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心功能比較

2.3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組患者的LVPWd、LVPWS、LVPWT、IVSS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVPWd、LVPWS、LVPWT、IVSS均顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者的LVPWd、LVPWS、LVPWT、IVSS均顯著低于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較(mm)

2.4 兩組患者治療前后血清PAF、TGF-β1水平比較 見表4。治療前，兩組患者的血清PAF、TGF-β1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的血清PAF、TGF-β1水平均顯著下降，且觀察組患者的血清PAF、TGF-β1水平均顯著低于對(duì)照組。

表4 兩組患者治療前后血清PAF、TGF-β1水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療后觀察組頭痛頭暈3例，胃腸道不適2例，乏力疲倦2例，對(duì)照組胃腸道不適1例，乏力疲倦7例，兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭是臨床冠心病較為常見的合并癥之一[9]。近年來(lái)冠心病造成的心力衰竭呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生命安全。中醫(yī)認(rèn)為[10]，冠心病心力衰竭屬于胸痹、水腫、心悸、痰飲以及喘證的疾病范疇，主要以水飲及瘀血為標(biāo)實(shí)，心氣虛為本。在中醫(yī)的研究中認(rèn)為[11]，由于心氣虛無(wú)力推動(dòng)局部病灶部位的血脈，血行瘀滯，水液在體內(nèi)潴留，進(jìn)而造成心功能異常。所以在冠心病合并心力衰竭患者的研究中，主要通過(guò)益氣行水及活血化瘀等措施，進(jìn)而改善心衰患者的心肌能量代謝[12]。

中醫(yī)認(rèn)為，心力衰竭的病程一般較長(zhǎng)，病情較為纏綿，屬于本虛標(biāo)實(shí)證[13-14]，主要表現(xiàn)為氣虛及陽(yáng)虛等，以血瘀內(nèi)停痰濕內(nèi)阻為標(biāo)，隨著疾病的進(jìn)展，病程可入經(jīng)絡(luò)[15]。從現(xiàn)代解剖學(xué)的角度分析[16]，機(jī)體的經(jīng)絡(luò)與中小血管及微血管的內(nèi)皮損傷顯著相關(guān)，而與心臟相關(guān)的血管的損傷又與心臟結(jié)構(gòu)的重構(gòu)顯著相關(guān)[17]。本研究中，通過(guò)對(duì)患者心功能的分析指出，觀察組患者的心功能各項(xiàng)指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，通過(guò)對(duì)患者的心室重構(gòu)情況的分析中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的心臟結(jié)構(gòu)的指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組， 可能因本研究采用益脈強(qiáng)心湯主要成分為太子參、豬苓、白術(shù)、桂枝及桃仁等，以太子參、黃芪作為君藥，通過(guò)補(bǔ)益元?dú)狻⒁鏆馍蚣扒逖a(bǔ)扶正作用，顯著改善患者的心氣虛等癥狀，在對(duì)患者的治療中，藥性較為溫和，治療中對(duì)于患者的血壓的影響較小，對(duì)于冠心病合并心力衰竭患者的治療具有重要的作用[18]。以茯苓、豬苓、澤瀉為臣藥，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的利水滲濕之力[19]，加以紅花、桃仁、川芎等治療，進(jìn)一步增強(qiáng)行氣利水作用。通過(guò)對(duì)患者的多種藥物的聯(lián)合使用，利水滲濕以及溫陽(yáng)化陽(yáng)作用，顯著補(bǔ)充了單獨(dú)使用西藥的不足，對(duì)于臨床癥狀的改善具有積極的意義[20]。

本研究通過(guò)血清指標(biāo)的分析，經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的血清PAF、TGF-β1顯著低于對(duì)照組，分析認(rèn)為，血清PAF是冠心病以及心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化的重要指標(biāo)，也是造成患者動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。隨著中西醫(yī)的聯(lián)合治療，在治療效果以及不良反應(yīng)水平的互補(bǔ)，患者的血清PAF呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)。TGF-β1主要是由血小板以及活化的巨噬細(xì)胞分泌，在該種蛋白的最初合成階段，患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受破壞時(shí)，患者的蛋白裂解酶活性被激活，無(wú)活性的TGF-β1蛋白水平顯著激活，活化后的TGF-β1蛋白對(duì)于單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增生以及膠原合成有顯著促進(jìn)作用。同時(shí)，TGF-β1蛋白還可以產(chǎn)生較高水平的細(xì)胞外基質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)的加固作用，進(jìn)而達(dá)到抗炎作用。而血清TGF-β1水平處于較低水平對(duì)于冠心病的進(jìn)展具有積極的意義。本研究中，隨著患者的血清TGF-β1水平的顯著下調(diào)，患者的治療效果顯著。

綜上所述，冠心病合并心衰患者采用益脈強(qiáng)心湯聯(lián)合西藥進(jìn)行治療，患者的血清PAF、TGF-β1水平顯著下調(diào)，心室重構(gòu)顯著改善，治療效果較好。