杜盼盼，周杰，劉如喜，李敏，祝經(jīng)韜，宋傳旺

安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院（蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，安徽宿州234000

難治性急性心力衰竭是指心功能不全經(jīng)積極藥物干預(yù)后仍無(wú)法控制相關(guān)癥狀的特殊心力衰竭類型，被認(rèn)為是導(dǎo)致心功能不全人群死亡的重要原因［1-2］。近年來(lái)維持性血液透析已被廣泛用于危重癥治療，可有效控制患者心力衰竭癥狀，延緩病情進(jìn)展，但相關(guān)報(bào)道亦提示接受維持性血液透析治療的難治性急性心力衰竭患者整體病死率仍超過20%［3-6］。為此，本文選取維持性血液透析治療難治性急性心力衰竭患者，比較生存與死亡患者的臨床特征，探討患者預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月—2020年3月本院接受維持性血液透析治療難治性急性心力衰竭患者130例，男86例、女44例，年齡52～68歲；原發(fā)病：擴(kuò)張型心肌病52例，冠心病46例，瓣膜性心臟病11例，風(fēng)濕性心臟病7例，心肌炎4例，高血壓性心臟病4例，主動(dòng)脈夾層3例，感染性心內(nèi)膜炎2例，肥厚型心肌病1例。入選患者均符合急性左心衰竭的診斷、符合維持性血液透析治療指征、年齡≥18歲；同時(shí)排除合并嚴(yán)重外傷、惡性腫瘤、自行出院、失訪及臨床資料不全者。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者接受常規(guī)抗心力衰竭治療（如應(yīng)用強(qiáng)心、利尿等藥物）后療效欠佳，改行維持性血液透析治療。選擇CVVHF或CVVHDF透析模式，經(jīng)股靜脈/頸內(nèi)靜脈置管后開始透析，透析置換液速度 30～35 mL/（kg·min）。透析停止指征為心力衰竭癥狀消失后給予藥物維持治療［7］。

1.3 資料收集 查閱病歷，記錄患者本次入院時(shí)基線臨床資料，包括年齡、性別、原發(fā)疾病類型、使用血管活性藥物情況、尿量、平均動(dòng)脈壓（MAP），血液中血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、腦鈉肽（BNP）、肌酐（SCr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。統(tǒng)計(jì)入院后血液透析治療時(shí)間。自入院開始隨訪6個(gè)月，根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組和生存組，其中生存組包括停止或不停止透析患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。死亡風(fēng)險(xiǎn)影響因素采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征 自入院開始隨訪6個(gè)月，130例患者，死亡34例（死亡組），生存96例（生存組）。兩組男性比例、使用血管活性藥物比例、MAP、尿量、SCr、Hb、透析持續(xù)時(shí)間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué) 差異（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療預(yù)后的影響因素 將以上兩組存在統(tǒng)計(jì)差異的指標(biāo)再行Logistic多因素回歸分析，顯示性別、MAP、尿量及Hb水平是難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療死亡的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療預(yù)后的影響因素分析

3 討論

急性心力衰竭是導(dǎo)致心血管疾病及接受血液透析人群死亡的主要原因之一，尤以難治性急性心力衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)最高［8-9］。本研究難治性急性心力衰竭患者130例隨訪6個(gè)月內(nèi)死亡34例，病死率為26.15%，與以往報(bào)道［10-11］結(jié)果基本一致。國(guó)外研究證實(shí)，難治性急性心力衰竭發(fā)生與利尿劑抵抗和心肌炎癥損傷有關(guān)［12-14］。維持性血液透析能夠通過改善水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂，可有效降低心臟前負(fù)荷；同時(shí)透析治療后大量炎癥介質(zhì)被排除體外，這對(duì)于改善急性心力衰竭近遠(yuǎn)期預(yù)后均具有重要價(jià)值。

本研究死亡組和生存組在男性比例、原發(fā)疾病構(gòu)成、使用血管活性藥物比例、MAP、尿量、SCr、Hb、透析持續(xù)時(shí)間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)多因素分析結(jié)果顯示，性別、MAP、尿量及Hb水平是難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療死亡的獨(dú)立影響因素。女性相對(duì)男性的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，考慮與女性的肺部疾病更為高發(fā)、心臟損傷后射血分?jǐn)?shù)保持在較高水平及在疾病早期癥狀不典型等有關(guān)［15-16］。血壓會(huì)受到心功能、容量負(fù)荷、炎癥狀態(tài)等的影響，血壓降低往往提示心功能轉(zhuǎn)差或合并較重的感染或炎癥。而血液透析主要是通過清除炎性因子來(lái)改善患者預(yù)后，MAP相對(duì)較低患者的炎癥狀態(tài)更嚴(yán)重，則是MAP成為難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療后死亡影響因素的主要原因［17-19］。以往研究認(rèn)為，難治性心力衰竭患者極易合并腎功能損傷，且會(huì)對(duì)預(yù)后造成不利影響［20-21］。本研究中入選患者的腎功能損傷也較為嚴(yán)重，且死亡組患者的SCr低于生存組，尿量低于生存組，但最終SCr并未入選難治性急性心力衰竭患者維持性血液透析治療后死亡的影響因素，反而尿量成為死亡的影響因素，尿量較少者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。其原因可能與臨床對(duì)SCr的關(guān)注度較高，患者SCr出現(xiàn)異常變化后獲得血液透析治療的機(jī)會(huì)更多；而尿量減少通常易被忽略，導(dǎo)致患者治療延誤病情迅速惡化，采取血液透析治療時(shí)往往尿量已出現(xiàn)大幅減少，病情明顯進(jìn)展，因此患者的預(yù)后相對(duì)較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究還顯示，死亡組Hb水平低于生存組，這主要是因?yàn)镠b水平低下患者存在貧血和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，貧血可造成或加重多個(gè)器官缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致組織功能受損，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［22］。有學(xué)者研究顯示，貧血是透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子，Hb水平每下降10 g/L，血液透析患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.58倍［23］。本研究中，原發(fā)病未能成為死亡影響因素的原因考慮與原發(fā)病的治療方案多樣且用藥情況未能全部納入統(tǒng)計(jì)有關(guān)；另外，血液透析治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一，CVVHF或CVVHDF透析模式的選擇可能存在一定的偏倚，可能也是造成原發(fā)病未能入選的原因之一。

綜上所述，難治性急性心力衰竭患者中女性、低MAP、低尿量及低Hb人群接受維持性血液透析治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。但是，本研究存在一定局限，如樣本量較少、屬于單中心回顧性分析、無(wú)法完全排除混雜因素的影響。因此，該結(jié)論的真實(shí)性有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。