唐文濤，黃 會，蔡嬋娟

肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)為最常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率為0.7%～7.0%，好發(fā)于女性，在瘤體較小、臨床癥狀較輕時可不治療[1]。當瘤體直徑≥4 cm或鄰近肝包膜，壓迫周圍器官，可引起一系列的臨床癥狀。此時，則需要及時的治療[2]。既往常采取外科手術治療較大的肝血管瘤，但存在創(chuàng)傷大和容易出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點。隨著介入技術的飛速發(fā)展，經動脈介入栓塞治療肝血管瘤被廣泛應用[3]。平陽霉素-超化碘油混懸液(pingyangmycin-lipiodol suspension, PLS)和博來霉素-超化碘油混懸液均為臨床常用的栓塞劑，而平陽霉素與博來霉素的藥理作用機制相似，均為抗腫瘤抗生素，可抑制和破壞血管內皮細胞。然而，博來霉素為13種組分的復合物，以A2為主要組分，大量應用時可導致肺纖維化，臨床使用需控制其劑量[4]。平陽霉素為我國學者自主研發(fā)的抗腫瘤藥物，為單一的A5組分制品，是一種溫和的血管硬化劑，其肺毒性相對較低[5]。本研究采用經動脈栓塞治療肝血管瘤患者，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月～2016年12月天門市第一人民醫(yī)院收治的肝血管瘤患者56例，男性25例，女性31例；年齡23～62(39.2±8.9)歲。診斷符合《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識》[6]標準。血管瘤位于肝左葉18例，肝右葉29例，雙葉9例；瘤體直徑為4～15(9.3±1.9)cm，無介入治療禁忌證。排除標準：①合并精神系統(tǒng)疾病；②伴有造血系統(tǒng)疾?。虎酆喜⑵渌闻K實質性疾病。將患者分成兩組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在觀察組，采取PLS動脈介入栓塞治療，采用Seldinger技術，將5F肝動脈導管經右側股動脈插入，行腹腔干和腸系膜上動脈造影，明確肝血管瘤的數(shù)目、體積、位置、供血狀況等。超選擇動脈插管至供血支，將平陽霉素(哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，批準文號：H23021807)8 mg加入超液態(tài)化碘油(法國Laboratorie Guerbet公司，批準文號：H20050307)8 ml充分混合，在透視下緩慢注入。當存在數(shù)支供血動脈時，則分別超選擇插管行PLS栓塞治療，至瘤體充分填滿為止。術后，常規(guī)應用護肝治療，必要時應用抗生素；在對照組，采取博來霉素-超化碘油混懸液動脈介入栓塞治療，取博來霉素(日本化藥株式會社，批準文號：H20090885)15 mg加入超液態(tài)化碘油15 ml充分混合，經動脈插管注入等操作同上述觀察組。

1.3 療效判斷 經CT檢查判斷療效[7]，瘤體縮小≥50%為顯效，瘤體縮小但縮小體積<50%為有效，瘤體無變化或進一步增大為無效，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 典型病例治療情況 見圖1、圖2。

圖1 肝血管瘤患者接受DSA下治療 A：治療前，DSA造影顯示肝血管瘤；B：栓塞后，DSA造影顯示供血動脈被完全栓塞

圖2 肝血管瘤患者接受DSA下檢查和治療 A：治療前，DSA顯示肝血管瘤形態(tài)；B：栓塞后，DSA顯示肝血管瘤明顯縮小，未見肝動脈-門靜脈漏

2.2 兩組臨床療效比較 在治療后6個月，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05，表1)；對療效不滿意者，行2次介入栓塞治療，治療方法同初次治療。在初次治療后36個月，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組治療后臨床療效(%)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 介入后發(fā)生的并發(fā)癥經對癥處理后均在2～7 d好轉或消失，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

2.4 兩組治療后瘤體變化情況比較 在治療后6個月、12個月和24個月后，觀察組瘤體直徑均顯著小于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組治療后瘤體直徑變化比較

3 討論

治療肝血管瘤的方法主要有手術切除、介入栓塞和射頻消融等，其中手術切除是治療肝血管瘤最有效的方法，可100%切除瘤體，避免瘤體增大等不良后果。然而，手術存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多等缺點，部分患者不能耐受[8]。射頻消融作為一種微創(chuàng)療法，雖然具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但難以保證血管瘤組織全部壞死，療效不穩(wěn)定，且腫瘤鄰近肝門或大血管為治療禁忌，故射頻消融并非肝血管瘤的常規(guī)治療療法[9]。介入栓塞則可兼顧微創(chuàng)和療效，通過選擇性插管，將栓塞劑填充至靶部位血竇腔，阻斷血管瘤的供血動脈，使血栓形成、機化、纖維化，達到瘤體縮小的目的[10]。平陽霉素為我國學者研發(fā)的博來霉素類抗腫瘤抗生素，具有破壞血管內皮細胞的作用，可促進瘤體內炎癥反應加劇、微血栓形成，加速組織纖維化，發(fā)揮祛血管功效[11]。超化碘油的流動性較高，可流向異常擴張的血竇，且受肝血管瘤內血竇流速緩慢的影響，超化碘油可在血竇內填充、沉積[12]。兩者混合制成的PLE則能在肝血管瘤內選擇性沉積并長時間滯留，使平陽霉素緩慢釋放，發(fā)揮祛血管作用，達到閉塞肝血管瘤的效果[13]。

另外，博來霉素在國內外應用廣泛，博來霉素-超化碘油也能作為介入栓塞劑應用于肝血管瘤的治療，但其肺毒性也使其應用受限[14]。博來霉素累計使用劑量超過160 mg時，可誘發(fā)肺纖維化[15]。本研究嚴格控制每次介入栓塞治療的博來霉素使用劑量≤15 mg，隨訪36個月期間未發(fā)現(xiàn)肺纖維化，說明本研究應用博來霉素劑量合適，未出現(xiàn)肺毒性反應。雖然平陽霉素與博來霉素藥理作用相似，但兩者主要成分有所不同。本研究就兩種栓塞劑的影響效果進行分析，發(fā)現(xiàn)治療后早期6個月觀察組總有效率高于對照組，即PLE栓塞效果優(yōu)于博來霉素-超化碘油?？紤]該結果一方面與平陽霉素單一A5組分能發(fā)揮更快、更強的祛血管作用有關[16]；另一方面與受博來霉素肺毒性的影響，使用劑量受限，未能應用足夠的藥物，導致療效發(fā)揮較慢、較弱[17]。但相關報道較少，造成該療效差異的原因還需后續(xù)研究的深入探析。不僅如此，觀察組治療6個月、12個月、24個月后瘤體最大徑縮小與對照組相同，兩組在治療后36個月時的臨床療效相近，提示兩種栓塞劑中遠期栓塞效果相當、療效顯著。超化碘油具有導向性，與平陽霉素或博來霉素混合，可使藥物濃聚、持續(xù)釋放，長期、逐步破壞肝血管瘤內血竇內皮細胞，形成血栓并機化，促進血管瘤纖維樣結構形成，使瘤體皺縮而閉塞[18]。另有研究指出，肝血管瘤作為血管畸形疾病，血流緩慢，瘤體較大，栓塞劑注入后主要沉積于瘤體周圍，碘油難以進入、沉積于瘤體中心，導致瘤灶大小對臨床療效較大，瘤灶較大者療效較差[19]。對此，其他學者提出[20]，超選擇插管能抵達靶血管深部而更有效栓塞，瘤體較大者行分次栓塞治療也能避免栓塞不全等后果。本研究也經超選擇插管，并對部分栓塞效果差者進行二次栓塞，可能是兩組中遠期療效均較好的原因。

另據(jù)文獻報道[21]，栓塞可引起病灶壞死吸收熱和疼痛，消化道反應也是博來霉素類抗腫瘤抗生素常見的不良反應。本研究中，兩組介入后均出現(xiàn)數(shù)例惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱表現(xiàn)，但經對癥處理后均在2～7 d好轉或消失，提示博來霉素-超化碘油和PLE介入栓塞治療肝血管瘤引起的并發(fā)癥，經積極治療均可減輕、好轉，安全性良好。另外，膽總管以上膽管血供均來自肝動脈，其分支在膽管周圍可形成以膽管為軸心的周圍血管叢，再伴行門靜脈或直入肝竇，故肝動脈栓塞時可誤傷膽道血管，引起膽管壞死。外國學者還指出，富血供型肝血管瘤周圍供血動脈多，超化碘油可使大部分栓塞劑進入瘤體，但乏血供型肝血管瘤無顯著增粗的血管，及時行超選擇插管，也可能出現(xiàn)部分栓塞劑進入周圍血管，引起肝、膽損傷。PLE的抗腫瘤及祛血管作用更強，對周圍正常組織產生更強的刺激作用,也可能較博來霉素-超化碘油引起更嚴重的肝膽損傷。本研究表明，博來霉素-超化碘油與PLE介入栓塞治療肝血管瘤未引起肝膽損傷，未造成嚴重后果，具有一定的安全性。因此，肝血管瘤患者介入栓塞術中不論使用何種栓塞劑，都應盡可能避免栓塞劑進入周圍組織血管，術后則應注意監(jiān)測肝膽損傷情況，及時予以干預措施，以保護患者相關臟器的功能。