楊 芹，趙 越，李書慧

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.骨科； b.外科門診，鄭州 450000)

骨惡性腫瘤的高發(fā)部位常在膝關(guān)節(jié),股骨遠(yuǎn)端是最常見的部位，其病程短，進(jìn)展快，致死率高[1]。一般常采用膝關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)治療，手術(shù)的最終目的是提升患者存活質(zhì)量，去除腫瘤導(dǎo)致的壞死骨頭，幫助患者緩解疼痛?；颊咝g(shù)后需臥床靜養(yǎng)一段時(shí)間，期間會(huì)造成關(guān)節(jié)疼痛、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此為了加快患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后對(duì)患者采取早期康復(fù)治療非常重要。以往臨床常采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，但發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者部分還是出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)角度減小、股四頭肌力量的減弱等癥狀，導(dǎo)致步行障礙，影響了手術(shù)后患者正常生活。有研究[2]證實(shí)，早期步態(tài)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善效果顯著。故本研究旨在探討早期步態(tài)訓(xùn)練對(duì)腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年6月至2019年6月收治的83例股骨遠(yuǎn)端腫瘤患者，均行膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將83例患者分為2組：對(duì)照組41例，男22例、女19例，年齡(65.12±5.14)歲，其中左膝腫瘤患者17例、右膝腫瘤患者16例、雙膝腫瘤患者8例，腫瘤分級(jí)Ia期9例、Ib期10例、IIa期7例、IIb期15例；觀察組42例，男22例、女20例，年齡(65.15±5.12)歲，其中左膝腫瘤患者18例、右膝腫瘤患者16例、雙膝腫瘤患者8例，腫瘤分級(jí)Ia期10例、Ib期10例、IIa期7例、IIb期15例。2組患者的性別、年齡及腫瘤分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合股骨遠(yuǎn)端腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)處于術(shù)后恢復(fù)穩(wěn)定期；3)患者及家屬同意并簽訂相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；2)對(duì)研究所用干預(yù)方式不耐受者；3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或依從性差者。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練如下：1)術(shù)后即刻，為了方便傷口引流，患者需要將患肢抬高。2)術(shù)后第1天，針對(duì)腫脹及疼痛采用冰敷。3)術(shù)后第2天，可以進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)股四頭肌鍛煉和踝關(guān)節(jié)、腳趾關(guān)節(jié)，引流管取下后再開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，等切口拆線后加用超聲波治療；手術(shù)區(qū)的軟組織進(jìn)行紅外線治療消炎止痛。3)術(shù)后第3—7天，進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行下肢各關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。平時(shí)可以做坐位垂腿，屈曲膝關(guān)節(jié)小于90°，讓小腿自然下垂；坐位頂墻或仰臥垂腿，膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°，緩慢恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。4)術(shù)后第4周可以扶拐步行訓(xùn)練，循序漸進(jìn)先用雙拐，適應(yīng)之后慢慢過(guò)渡到單拐，恢復(fù)程度良之后慢慢逐漸棄拐行走，盡量保持平穩(wěn)的進(jìn)行恢復(fù)步態(tài)練習(xí)。連續(xù)干預(yù)訓(xùn)練3個(gè)月。

觀察組術(shù)后除給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，增加早期步態(tài)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練如下：術(shù)后在扶助行器保護(hù)下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練前需要患者在站立時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠完全伸展，然后進(jìn)行靠墻站立訓(xùn)練、原地邁步訓(xùn)練。慢慢過(guò)渡到平地行走，患者站立在助行器的后輪處行走前站穩(wěn)，身體盡量保持直立，雙手緊握住四輪助行器兩側(cè)扶手，防止意外摔傷，盡量使頭頸與膝踝上下保持一條直線，慢慢向前移助行器，步伐可以小，小幅度的挪動(dòng)助行器，患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)盡量屈曲向前邁步，康復(fù)師一旁進(jìn)行保護(hù)，注意足跟首先著地，然后把身體重量均勻放在整個(gè)腳面上，到下一個(gè)步行周期。步行中屈伸角度需要多留意觀察，髖后伸時(shí)盡量做到角度最大。行走練習(xí)應(yīng)間隔2 h，第一次練習(xí)距離不可過(guò)長(zhǎng)，康復(fù)師把握好時(shí)間和患者狀態(tài)，患者虛弱明顯或者患處腫痛加重需要暫緩練習(xí)，可以先在室內(nèi)進(jìn)行慢慢過(guò)渡到室外，等肌力和耐力有所恢復(fù)，步行的時(shí)間長(zhǎng)短和距離遠(yuǎn)近可以依據(jù)患者的身體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。堅(jiān)持按以上方法訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分

依據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，采用VAS評(píng)分表對(duì)患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分為0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表劇烈疼痛，評(píng)分越高代表患者疼痛程度越高。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能

使用量角器測(cè)量患者干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法(HSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，評(píng)價(jià)項(xiàng)目主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛(0～30分)、膝關(guān)節(jié)功能(0～22分)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(0～18分)、股四頭肌肌力(0～10分)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲畸形(0～10分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(0～10分)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分

2組干預(yù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組降低均較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較 分

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

2組干預(yù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組升高較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

人工關(guān)節(jié)假體的發(fā)展，為骨惡性腫瘤的治療帶來(lái)了新的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體能夠提供較為滿意的關(guān)節(jié)功能，且患者易于接受，能增加骨惡性腫瘤患者的存活率及保肢率[6]。但手術(shù)的結(jié)束并不代表著手術(shù)的成功，當(dāng)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腫瘤切除并置換假體后，需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間固定，容易引發(fā)關(guān)節(jié)部位纖維性粘連，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。以往常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的目的以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為主，所以康復(fù)訓(xùn)練以關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度、腫脹程度、肌力等為主要因素，但其對(duì)關(guān)節(jié)的恢復(fù)功能效果不佳。早期增加步態(tài)訓(xùn)練，不僅從身體上對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，還能調(diào)節(jié)患者的心理問(wèn)題，患者能夠結(jié)合術(shù)者的意見建立有效個(gè)體化康復(fù)方案，可以在最大程度上避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，最大限度地恢復(fù)步行相關(guān)的肌肉力量，關(guān)節(jié)活動(dòng)角度等功能也能恢復(fù)和正確應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，手術(shù)造成的創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)假體與機(jī)體的不相容性會(huì)使機(jī)體組織代謝加強(qiáng)，使筋膜間隙的靜脈壓升高，使之內(nèi)容物體積增加，增加滲出，導(dǎo)致機(jī)體組織間隙內(nèi)存在過(guò)量的液體潴留，導(dǎo)致創(chuàng)傷部位腫脹，持續(xù)腫脹會(huì)引發(fā)疼痛，假體疼痛的嚴(yán)重程度可判斷患者的恢復(fù)情況[7]。本研究結(jié)果顯示2組干預(yù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組降低均較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。表明觀察組干預(yù)方式對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛改善效果更好?；颊哂捎陂L(zhǎng)期遭受腫瘤病痛的折磨，經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后心理恐懼比較大，不敢行動(dòng)患肢，長(zhǎng)期以往可能會(huì)導(dǎo)致患病部位形成血栓，而早期步態(tài)訓(xùn)練能夠使患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行高度自動(dòng)化的訓(xùn)練，能夠完成對(duì)稱、均勻、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)，可有效促進(jìn)動(dòng)力肌肉的恢復(fù)，增加了膝關(guān)節(jié)周圍血液供應(yīng)，促進(jìn)周圍淋巴組織回流，減輕術(shù)區(qū)腫脹疼痛程度，增大了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度提升了患者生活質(zhì)量，極大地緩解了患者的不適，消除了術(shù)區(qū)腫脹，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液供應(yīng)還有周圍淋巴組織回流，進(jìn)而消除患部的疼痛。王剛等[8]應(yīng)用抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后早期康復(fù)中消除疼痛的作用機(jī)制與本研究類似。

術(shù)后由于膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受到制動(dòng)，會(huì)減弱肌肉的力量和活動(dòng)能力的降低，還可能出現(xiàn)僵硬、疼痛甚至出現(xiàn)廢用性肌萎縮和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。且患者往往會(huì)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，異常步態(tài)，給患者的正常生活造成了嚴(yán)重的影響。膝關(guān)節(jié)在人們?nèi)粘Ｉ钪械男凶吆吞S等活動(dòng)中起著重要作用，故膝關(guān)節(jié)能否正常活動(dòng)具有重要意義。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度能夠評(píng)定膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能損害的嚴(yán)重程度，確定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限。HSS評(píng)分表是臨床上應(yīng)用較為廣泛的評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的量表，該表直觀簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠。本研究結(jié)果顯示2組干預(yù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組升高較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。表明早期步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練能夠有效地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。早期步態(tài)訓(xùn)練是指在醫(yī)師的監(jiān)督下，著重把握訓(xùn)練的細(xì)節(jié)，避免了異常步行模式，形成正常行走的固定模式，提高了神經(jīng)可塑性，使步行變得容易和自動(dòng)化，加快恢復(fù)肌肉的力量及膝關(guān)節(jié)的肌群的協(xié)同收縮，增大了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度，促使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。還對(duì)患者的心理問(wèn)題具有一定影響，能夠建立患者堅(jiān)持完成康復(fù)的自信心，培養(yǎng)患者樂(lè)觀的情緒，使患者不進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練也會(huì)保持正常行走模式，顯著改善了患者生活質(zhì)量，使治療起來(lái)簡(jiǎn)單可行，有更長(zhǎng)久的延續(xù)效應(yīng)。李莉等[2]應(yīng)用早期步態(tài)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)置換后患者功能恢復(fù)效果顯著，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，早期步態(tài)訓(xùn)練可以有效地提升膝關(guān)節(jié)的功能，消除疼痛，具有顯著的效果。