鄭連臣

（青島湛山療養(yǎng)院康復(fù)科，山東青島 266071）

近年來(lái)，不健康的生活方式、高同型半胱氨酸血癥、高血脂、高血壓等原因?qū)е录毙匀毖阅X卒中(acute ischemic stroke，AIS）的發(fā)病率逐年增加[1]。AIS對(duì)患者危害較大，具有較高的致殘率。資料表明，AIS幸存者的致殘率高達(dá)50%[2]。對(duì)于AIS，給予積極和規(guī)范的二級(jí)預(yù)防治療，如抗栓、保護(hù)神經(jīng)功能、降血壓、降血脂治療等，可以最大限度降低疾病對(duì)機(jī)體神經(jīng)功能的損傷，對(duì)阻止AIS的進(jìn)一步發(fā)展具有重要的意義[3]。阿替普酶靜脈滴注溶栓是治療AIS最常用的溶栓藥物[4]，依達(dá)拉奉是臨床常用的神經(jīng)保護(hù)藥物[5]，這兩種藥物均是中國(guó)AIS診治指南中推薦使用的藥物之一。應(yīng)用上述藥物治療，能夠在一定程度上改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)其受損神經(jīng)的康復(fù)。但西藥對(duì)神經(jīng)功能的康復(fù)效果有限。針灸、中藥內(nèi)服、中醫(yī)理療等中醫(yī)藥手段是改善AIS患者神經(jīng)功能、加快患者康復(fù)的有效措施之一。中醫(yī)認(rèn)為，AIS屬于“中風(fēng)”范疇，氣血紊亂、腦脈痹阻是主要病機(jī)，故治療應(yīng)以調(diào)理氣血、活血通絡(luò)為主要原則[6]。因此，該研究選取2018年1月—2020年9月該院收治的143例AIS患者為研究對(duì)象，探討常規(guī)治療、針刺聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的143例AIS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》、《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]及《中國(guó)急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識(shí)》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為AIS；患者發(fā)?。?4 d；無(wú)生命危險(xiǎn)，預(yù)計(jì)生存期＞1年；首次腦卒中者。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中患者；不能接受針灸治療者；患者生命垂危，隨時(shí)可能死亡者；復(fù)發(fā)性腦卒中者；各種惡性腫瘤患者。該研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉該研究并簽署知情同意書。

將上述符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組71例，觀察組72例。對(duì)照組中，男39例，女32例；年齡45~75歲，平均年齡(62.12±6.01)歲；病程1~12 d，平均病程(5.12±1.99)d。觀察組中，男性41例，女性31例；年齡44~75歲，平均年齡(62.52±6.21)歲；病程1~12 d，平均病程(4.99±2.05)d。比較兩組患者的性別、年齡及病程等基本資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組使用阿替普酶靜脈滴注溶栓、依達(dá)拉奉保護(hù)神經(jīng)，聯(lián)合使用針灸治療。注射用阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110052)100 mg，第1小時(shí)靜滴60 mg(開始1~2 min可先靜注6~10 mg)，第2小時(shí)和第3小時(shí)再分別靜滴20 mg；依達(dá)拉奉注射液 （昆明積大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080495），在發(fā)病后24 h內(nèi)開始給藥，30 mg/次，臨用前用250 mL生理鹽水稀釋后靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，2次/d。連續(xù)給藥14 d?；颊咴陟o脈溶栓48 h后開始行針灸治療，取極泉穴、百會(huì)穴、內(nèi)關(guān)穴、尺澤穴、足三里穴、太沖穴，選用規(guī)格為0.30×40 mm的一次性毫針，直刺進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，每隔1日針灸1次，持續(xù)治療2~6個(gè)月，根據(jù)具體情況觀察是否繼續(xù)治療。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，必要時(shí)給吸氧、控制血壓和血脂、維持電解質(zhì)平衡等治療，必要時(shí)予以高壓氧治療。針灸治療8周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯加減治療?；痉剑狐S芪30 g、當(dāng)歸12 g、生地黃10 g、桃仁6 g、紅花6 g、炒枳殼9 g、赤芍6 g、甘草3 g。 顱內(nèi)壓高者加丹參15 g、鉤藤12 g、澤瀉12 g；水腫者加澤瀉12 g、冬瓜皮30 g、豬苓10 g；便秘者加火麻仁10 g，當(dāng)歸劑量加至15 g；血脂高者加生山楂9 g、紅曲6 g；痰濁瘀阻者加浙貝母6 g、葶藶子9 g；四肢活動(dòng)不便者加川牛膝9 g、桂枝6 g、伸筋草9 g；口眼歪斜者加白附子6 g、川烏3 g；血糖高者加黃精9 g、葛根15 g、玄參10 g。于溶栓后48 h后開始服用。水煎服，2次/d，180 mL/次。 連續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的療效和治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分和腦部供血狀況。

（1）療效分為三個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]如下：顯效是指患者生活能夠完全自理，臨床癥狀顯著改善，波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查（Baston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE）分級(jí)提高2級(jí)及以上，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分降低3分及以上；有效是指患者生活能夠基本自理，臨床癥狀有所改善，BDAE分級(jí)提高1級(jí)及以上，NIHSS評(píng)分降低2分及以上；無(wú)效是指患者生活不能處理，臨床癥狀沒有改善或加重，BDAE分級(jí)沒有提高，NIHSS評(píng)分降低＜2分或增加。

（2）神經(jīng)功能缺失通過NIHSS量表評(píng)價(jià)，NIHSS分值為0~42分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

（3）神經(jīng)功能通過加拿大神經(jīng)功能評(píng)分量表（the Canadian neurological scale,CNS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，CNS總分45分，分?jǐn)?shù)越高，表示中樞神經(jīng)功能越差[10]。

（4）腦部供血狀況通過顱多普勒儀進(jìn)行測(cè)定大腦動(dòng)脈的平均血流速度 （mean blood flow relocity,Vmean）、收縮期最大峰值流速（maximum peak systolic velocity,PSV）、血管阻力指數(shù)（resistance index,RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用（±s）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的療效對(duì)比

對(duì)照組的總有效率為88.73%，低于觀察組的95.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的療效情況[n(%)]

2.2 兩組的NIHSS及CNS評(píng)分對(duì)比

比較兩組治療前的NIHSS及CNS評(píng)分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的NIHSS及CNS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的NIHSS及CNS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表2 兩組的NIHSS及CNS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別NIHSS評(píng)分治療前 治療后CNS評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組（n=71）觀察組（n=72）t值P值19.97±1.28 19.82±1.31 0.692 0.245 12.89±0.85 9.21±0.94 24.544 0.000 19.95±2.24 19.54±2.35 1.067 0.144 15.52±1.94 13.99±1.68 5.044 0.006

2.3 兩組的腦部供血狀況指標(biāo)對(duì)比

比較兩組治療前的Vmean、PSV及RI水平，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的Vmean、PSV水平均高于對(duì)照組，而RI水平低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的腦部供血狀況指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組的腦部供血狀況指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=71）觀察組（n=72）t值P值Vmean(cm/s)治療前 治療后PSV(cm/s)治療前 治療后28.19±2.41 28.33±2.99 0.308 0.379 32.51±2.62 36.11±2.15 8.988 0.000 36.89±2.72 37.01±2.93 0.253 0.400 44.28±2.33 46.72±2.29 6.316 0.000 RI治療前 治療后0.75±0.09 0.76±0.07 0.742 0.229 0.63±0.05 0.54±0.04 11.894 0.000

3 討 論

AIS是一種多種因素共同作用引起患者腦組織缺氧、缺血的腦血管疾病，患者往往存在血液流變學(xué)異常并伴有神經(jīng)功能損傷。對(duì)于AIS的治療，目前臨床關(guān)注的不僅僅是挽救患者的生命，更重要的是改善腦部微循環(huán)、促進(jìn)腦部供血和受損神經(jīng)的修復(fù)。

依達(dá)拉奉是臨床上常用的一種腦保護(hù)劑，可通過抑制腦組織內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抑制腦內(nèi)神經(jīng)元等細(xì)胞損傷及凋亡，發(fā)揮保護(hù)腦組織的重要作用，在急性期使用具有緩解患者腦水腫的重要作用。但采用依達(dá)拉奉治療重癥腦血管病患者，具有病情反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良、影響生活質(zhì)量及效果受限等多種問題，因此需通過與其他藥物聯(lián)合使用發(fā)揮更加全面的療效。

針灸可刺激機(jī)體內(nèi)交感神經(jīng)，發(fā)揮興奮β受體作用，進(jìn)而降低機(jī)體內(nèi)腦血管緊張度，改善腦血管彈性，降低血液黏度，對(duì)患者腦組織功能恢復(fù)發(fā)揮非常重要的作用；同時(shí)，針刺可對(duì)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)元新突觸形成、腦組織重塑、功能代償及神經(jīng)功能恢復(fù)起到非常重要的促進(jìn)作用，最終發(fā)揮保護(hù)損傷神經(jīng)的重要作用[11]。

血府逐瘀湯具有降低血液黏稠度、改善血流等多種作用，可起到改善血液循環(huán)作用。方中桃仁與紅花發(fā)揮破血逐瘀、活血止痛作用；川芎和赤芍發(fā)揮活血化瘀作用，牛膝起到活血通經(jīng)、化瘀止痛作用；當(dāng)歸及生地發(fā)揮滋陰養(yǎng)血、清熱活血作用；枳殼和桔梗具有行氣寬中作用，柴胡具有疏肝解郁作用，甘草可調(diào)和諸藥。諸藥共用，發(fā)揮活血化瘀、行氣通經(jīng)作用[12-13]。

該研究以西藥結(jié)合針灸為基礎(chǔ)，聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療觀察組患者。針灸是中醫(yī)促進(jìn)AIS患者神經(jīng)功能修復(fù)的主要方法之一。針刺可以刺激血管，促進(jìn)氣血運(yùn)行，同時(shí)還能醒腦開竅[14]。血府逐瘀湯是中醫(yī)經(jīng)典方劑，具有活性化瘀等功效。2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[7]中指出，顱內(nèi)壓升高和水腫是AIS常見的臨床表現(xiàn)，有70%的AIS患者急性期血壓會(huì)升高，有40%的患者血糖會(huì)升高。鑒于不同AIS患者有不同的臨床表現(xiàn)，該研究根據(jù)患者的個(gè)體情況辨證論治，有針對(duì)性地加減藥物，如加入具有利水作用的冬瓜皮、澤瀉和豬苓來(lái)治療水腫，葛根、玄參等降糖藥以降低血糖，丹參、澤瀉和鉤藤可降低顱內(nèi)壓。結(jié)果顯示，采用該方案治療的觀察組患者，療效明顯高于對(duì)照組，患者受損的神經(jīng)功能得到了有效的修復(fù)，神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分、CNS評(píng)分和BI均低于對(duì)照組，而腦動(dòng)脈Vmean和PSV均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，針刺聯(lián)合血府逐瘀湯加減可改善AIS患者腦部的血液循環(huán)，增加腦部供血，從而改善患者的神經(jīng)功能。

綜上所述，針刺聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療AIS，可改善患者的腦部供血，促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，加快患者的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。