姚文杰，許鳳琴，張潔，沈小清，徐萍，李海靜

本文創(chuàng)新點：

（1）提高吸入劑治療依從性和正確率是近年研究的熱點與難點，而目前國內(nèi)尚無提高慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者吸入劑治療依從性和正確率的研究；（2）目前，COPD吸入劑治療宣教尚無固定模式，更沒有涉及照顧者的宣教模式。本研究提及的基于健康信念模式（HBM）的健康教育不僅要讓患者形成健康信念，還要求患者的主要照顧者形成健康信念，進(jìn)而幫助患者養(yǎng)成健康行為，以期通過改變宣教對象而達(dá)到提高吸入劑治療依從性和正確率的目的。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，由于生活環(huán)境惡化、大氣污染加重、吸煙、人口老齡化等因素，近年COPD發(fā)病率呈上升趨勢［1］，并位居全球死亡原因第四位［2］，給患者及其家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率約為13.7%［3］。根據(jù)COPD診療方案，無論是急性加重期還是穩(wěn)定期，吸入劑均是其主要治療藥物，且患者正確使用吸入劑是控制病情尤其是穩(wěn)定期病情的關(guān)鍵［4］。吸入劑治療已被國內(nèi)外指南推薦作為防治COPD等呼吸道疾病的首選給藥方式［5］，但錯誤使用吸入劑又會增加疾病控制難度。

基于健康信念模式（health belief model，HBM）的健康教育是慢性病患者管理中的創(chuàng)新理念，其強(qiáng)調(diào)以被宣教者的主觀感受為核心，遵循認(rèn)知的理論原則，醫(yī)護(hù)人員從感知疾病的易感性、嚴(yán)重性，感知健康行為的益處和障礙等關(guān)鍵因素進(jìn)行健康宣教，進(jìn)而提高患者的用藥依從性［6］。本研究將HBM用于COPD患者及其照顧者的健康教育中，并分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2020年6月在連云港市第一人民醫(yī)院呼吸科就診的COPD患者140例，均符合《慢性阻塞性肺病診斷、管理和預(yù)防的全球戰(zhàn)略》［5］中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用簡單隨機(jī)法將患者分為對照組和干預(yù)組，剔除干預(yù)過程中的脫落病例，最終干預(yù)組納入68例、對照組納入65例。兩組患者年齡、性別、文化程度、人均收入、有無醫(yī)保、病情嚴(yán)重程度及吸入劑情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；兩組患者的主要照顧者年齡、性別、文化程度、人均收入比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號：LYGYY-LL-246），患者及其主要照顧者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the patients between the two groups

表2 兩組患者主要照顧者的一般資料比較Table 2 Comparison of general information of primary caregivers of patients between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次使用吸入劑；（2）能正常表達(dá)，愿意配合調(diào)查；（3）主要照顧者為與患者共同生活時間最長的家屬，且該家屬能夠正常表達(dá)，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于急性加重期；（2）合并哮喘、支氣管擴(kuò)張；（3）合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全，凝血功能障礙或結(jié)締組織疾??；（4）近6個月內(nèi)存在不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死；（5）無家屬/不需要家屬陪護(hù)；（6）存在語言交流障礙和精神疾??；（7）神經(jīng)肌肉病變或合并腦血管病變。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組患者予以常規(guī)健康教育，包括發(fā)放健康教育手冊、集中教育（多媒體教育，共3次，90～120 min/次）、利用護(hù)理間隙進(jìn)行個體指導(dǎo)及通過微信、電話進(jìn)行隨訪管理等。

1.3.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者進(jìn)行基于HBM的健康教育，具體如下：選取6名工作年限≥8年、本科以上學(xué)歷、有中級以上職稱的護(hù)士成立健康教育小組，并統(tǒng)一培訓(xùn)、學(xué)習(xí)布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑的作用機(jī)制、使用方法、注意事項及COPD的相關(guān)知識，醫(yī)生參與指導(dǎo)、宣教，統(tǒng)一規(guī)范教育用語，最終經(jīng)過考核取得教育資格。每次宣教均要求患者和主要照顧者在場。建立COPD吸入劑患者微信群，要求患者及其主要照顧者在群里，每周推送宣教視頻和宣教科普文章；自行編制《COPD吸入劑健康教育手冊》，從HBM的4個關(guān)鍵因素進(jìn)行健康宣教，主要如下：（1）采取通俗易懂的語言集中向COPD患者及其主要照顧者進(jìn)行宣教。（2）強(qiáng)調(diào)COPD患者必須持續(xù)使用吸入劑來維持肺功能，減少急性發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)，告誡患者及其主要照顧者疾病每次急性加重均會使肺功能急劇下降，造成病痛和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（3）結(jié)合臨床治療案例，鼓勵患者及其主要照顧者正確認(rèn)識吸入劑，積極配合醫(yī)囑治療，養(yǎng)成良好的用藥方式。讓患者及其主要照顧者明白“只要正確遵醫(yī)囑用藥，就能減少急性加重次數(shù)，提高生活質(zhì)量”，激發(fā)COPD患者的治療信心，提高其治療的積極性。（4）讓患者及其主要照顧者了解到COPD是由多種病因引起的終身性慢性疾病，突出吸入劑治療的長期性和規(guī)范性治療的重要性。告訴患者及其主要照顧者需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑并積極配合治療，否則會前功盡棄。兩組患者均干預(yù)6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吸入給藥裝置使用情況評分 從吸入給藥裝置的7個操作步驟（裝藥、呼氣、咬緊、吸氣、屏氣、重復(fù)、漱口）評價患者吸入給藥裝置使用情況評分，每個步驟操作正確得1分。比較兩組患者入組時及入組3、6個月后吸入給藥裝置使用情況評分。

1.4.2 肺功能指標(biāo) 采用肺功能儀檢測患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%）和第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。比較兩組患者入組時及入組3、6個月后FEV1%、FEV1/FVC。

1.4.3 急性發(fā)作/加重次數(shù) 統(tǒng)計兩組患者入組時及入組3、6個月后急性發(fā)作/加重次數(shù)。

1.4.4 臨床療效 兩組患者分別于入組3、6個月后填寫COPD評估測試問卷（CAT）［7］，該問卷共8個條目，每個條目0～5分，滿分40分，以與入組時相比，CAT評分降低≥2分定義為臨床治療有效，反之為臨床治療無效［8］。

1.4.5 用藥依從性 采用Morisky用藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）評價兩組患者入組時及入組3、6個月后用藥依從性，該量表共8個條目，總分11分，評分越高提示患者用藥依從性越高［9］。

1.4.6 生活質(zhì)量 采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評估患者入組時及入組3、6個月后生活質(zhì)量，該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，評分越高提示患者生活質(zhì)量越高。

1.4.7 護(hù)理滿意度 采用張婷等［10］改編的滿意度問卷評估患者入組時及入組3、6個月后護(hù)理滿意度，其Cronbach's ɑ系數(shù)為0.786，內(nèi)容效度為0.764。該量表共10個條目，認(rèn)同為3分、基本認(rèn)同為2分、不認(rèn)同為1分，滿分30分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸入給藥裝置使用情況評分 時間與方法在吸入給藥裝置使用情況評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在吸入給藥裝置使用情況評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)組患者入組3、6個月后吸入給藥裝置使用情況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者入組3個月后吸入給藥裝置使用情況評分高于入組時，入組6個月后吸入給藥裝置使用情況評分高于入組時和入組3個月后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點吸入給藥裝置使用情況評分比較（± s，分）Table 3 Comparison of score of use of inhalation drug delivery device at different time points between the two groups

表3 兩組患者不同時間點吸入給藥裝置使用情況評分比較（± s，分）Table 3 Comparison of score of use of inhalation drug delivery device at different time points between the two groups

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組入組時比較，bP＜0.05；與本組入組3個月后比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 入組時 入組3個月后 入組6個月后對照組 65 5.60±0.83 5.65±0.91 5.63±0.88干預(yù)組 68 5.57±0.82 6.00±0.91ab 6.46±1.07abc F值 F組間=7.01，F(xiàn)時間=26.99，F(xiàn)交互=23.47 P值 P組間=0.009，P時間＜0.001，P交互＜0.001

2.2 肺功能指標(biāo) 時間與方法在FEV1%、FEV1/FVC上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在FEV1%、FEV1/FVC上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)組患者入組3、6個月后FEV1%、FEV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者入組3個月后FEV1%、FEV1/FVC高于入組時，入組6個月后FEV1%、FEV1/FVC高于入組時和入組3個月后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點肺功能指標(biāo)比較（±s，%）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes at different time points between the two groups

表4 兩組患者不同時間點肺功能指標(biāo)比較（±s，%）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes at different time points between the two groups

注：FEV1%=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值；與對照組比較，aP＜0.05；與本組入組時比較，bP＜0.05；與本組入組3個月后比較，cP＜0.05

FEV1/FVC入組時 入組3個月后 入組6個月后 入組時 入組3個月后 入組6個月后對照組 65 61.74±14.57 62.23±14.57 62.68±14.72 54.66±17.05 55.26±17.09 55.96±17.43干預(yù)組 68 59.31±16.60 67.83±16.68ab 72.43±15.79abc 56.31±18.35 62.61±18.28ab 68.70±18.33abc F值 F組間=5.49，F(xiàn)時間=194.82，F(xiàn)交互=139.39 F組間=5.60，F(xiàn)時間=568.95，F(xiàn)交互=389.48 P值 P組間=0.020，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間=0.019，P時間＜ 0.001，P交互＜ 0.001組別 例數(shù) FEV1%

2.3 急性發(fā)作/加重次數(shù) 兩組患者入組時急性發(fā)作/加重次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者入組3、6個月后急性發(fā)作/加重次數(shù)≥2次者所占比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不同時間點急性發(fā)作/加重次數(shù)比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of number of acute attacks/exacerbations at different time points between the two groups

2.4 臨床療效 干預(yù)組患者入組3、6個月后臨床治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者入組3、6個月后臨床療效比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups at 3 and 6 months after intervention

2.5 MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分 時間與方法在MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)組患者入組3、6個月后MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者入組3個月后MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分高于入組時，入組6個月后MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分高于入組時和入組3個月后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者不同時間點MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分比較（±s，分）Table 7 Comparison of MMAS-8 score，SF-36 score and nursing satisfaction score at different time points between the two groups

表7 兩組患者不同時間點MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分比較（±s，分）Table 7 Comparison of MMAS-8 score，SF-36 score and nursing satisfaction score at different time points between the two groups

注：MMAS-8=Morisky用藥依從性量表，SF-36=簡明健康狀況調(diào)查問卷；與對照組比較，aP＜0.05；與本組入組時比較，bP＜0.05；與本組入組3個月后比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) MMAS-8評分 SF-36評分 護(hù)理滿意度評分入組時 入組3個月后 入組6個月后 入組時 入組3個月后 入組6個月后 入組時 入組3個月后入組6個月后對照組 65 7.26±1.49 7.34±1.53 7.38±1.56 52.90±17.22 53.27±17.20 53.67±17.25 22.68±4.32 22.88±4.48 22.83±4.51干預(yù)組 68 7.31±1.58 9.51±1.33ab 9.66±1.63abc 54.99±22.43 62.85±22.70ab 66.26±22.72abc22.60±4.06 24.49±4.25ab25.13±4.07abc F值 F組間=37.40，F(xiàn)時間=165.67，F(xiàn)交互=142.94 F組間=5.38，F(xiàn)時間=411.02，F(xiàn)交互=274.25 F組間=39.85，F(xiàn)時間=61.02，F(xiàn)交互=52.58 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間=0.022，P時間＜0.001，P交互＜ 0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

3 討論

在全球范圍內(nèi)雖然評價吸入劑治療情況的工具有所不同，但患者對吸入劑治療的依從性和正確率普遍較低［11-15］。倪孝慈［16］、都勇等［17］通過查閱、分析國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，影響患者吸入劑治療依從性和正確率的原因主要如下：年齡、疾病知識與吸入技術(shù)、文化程度、社會支持、疾病因素、治療因素、醫(yī)務(wù)人員等。但國內(nèi)關(guān)于吸入劑管理的研究常忽視患者主要照顧者的作用。GLANZ等［18］研究指出，有相應(yīng)理論指導(dǎo)的干預(yù)方法才能更有效地改善患者的健康行為。而目前COPD患者吸入劑治療缺乏固定的模式。曹雪梅等［19］將基于HBM的綜合護(hù)理用于120例老年糖尿病住院患者，并發(fā)現(xiàn)其在提高老年糖尿病患者服藥依從性方面具有較好的效果；TOLA等［20］將HBM用于提高肺結(jié)核患者用藥依從性，并通過多元Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，HBM使肺結(jié)核患者不依從率降低69%。

目前，國內(nèi)對于提高患者吸入劑治療依從性和正確率的方法多為不同形式的健康宣教和提醒用藥等［21-22］，潘興等［23］通過反復(fù)面對面用藥教育及隨訪來提高患者吸入劑治療的正確率及依從性。張婷等［24］基于微信的個體化健康教育來提高患者吸入劑用藥管理并取得一定效果。國外60%的醫(yī)院通過建立由醫(yī)生、護(hù)士、藥師等組成的患者用藥教育委員會（Patient Medication Education Group，PMEG）來提高患者用藥依從性與用藥正確率［25］。但上述研究均忽視了對患者主要照顧者的健康宣教，COPD患者多數(shù)為老年人，文化程度偏低，疾病因素及家庭支持不夠均會導(dǎo)致其吸入劑治療依從性和正確率降低。

本研究采取的基于HBM的健康教育不僅適用于患者，還適用于患者的主要照顧者，能使患者及其主要照顧者的知-信-行3方面達(dá)到高度統(tǒng)一。（1）“知”方面：多與患者及其主要照顧者溝通交流，向其宣講COPD的病因、臨床表現(xiàn)和治療方案，使其了解吸入劑治療的長期性和重要性，科學(xué)分析不遵醫(yī)囑治療的原因及潛在的不良后果，讓患者及其主要照顧者達(dá)到“知”。（2）“信”方面：幫助患者監(jiān)測用藥效果，讓其真切地感受到遵照醫(yī)囑、合理用藥的成就感，進(jìn)一步牢固其科學(xué)用藥、堅持用藥的信心和決心，讓患者“信”科學(xué)、“信”醫(yī)囑和“信”自己［26］。（3）“行”方面：醫(yī)護(hù)人員通過豐富的臨床經(jīng)驗培養(yǎng)患者建立良好的用藥習(xí)慣，督促其養(yǎng)成健康的生活方式，將“行”落到全方位以提高患者的用藥依從性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者入組3、6個月后吸入給藥裝置使用情況評分、FEV1%、FEV1/FVC、臨床治療有效率、MMAS-8評分、SF-36評分及護(hù)理滿意度評分均高于對照組，急性發(fā)作/加重次數(shù)≥2次者所占比例低于對照組，提示基于HBM的健康教育能有效提高COPD患者吸入劑治療的依從性及正確率，改善患者肺功能，減少急性發(fā)作/加重次數(shù)，進(jìn)而提高患者的臨床療效及生活質(zhì)量，且患者對護(hù)理的滿意度較高，有利于改善護(hù)患關(guān)系，這為實現(xiàn)COPD患者的長期健康教育及吸入劑管理提供依據(jù)。但本研究僅為單中心研究，受地域、經(jīng)濟(jì)、文化等因素影響，樣本量尚不能代表整個地區(qū)；此外，受研究經(jīng)費等影響，本研究隨訪時間較短，故不能觀察長期健康教育對患者規(guī)范使用吸入劑的影響。因此，如何制定一種共性的健康教育來提高COPD患者吸入劑治療的依從性與正確率仍是一個需要探討的課題。

作者貢獻(xiàn)：姚文杰、張潔進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；沈小清、李海靜進(jìn)行研究的實施與可行性分析；姚文杰、沈小清進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；徐萍進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；姚文杰撰寫論文；張潔進(jìn)行論文的修訂；許鳳琴負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。