廖佳星，龔放華，熊子欣，馬文婷，方群垚，龍微

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種由有害顆粒或有害氣體暴露引起的氣道和/或肺泡的異常炎癥疾病，以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征［1］。全球疾病負(fù)擔(dān)報告預(yù)測2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位，位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位［2］。中國COPD監(jiān)測報告顯示，年齡≥40歲人群COPD患病率約為13.6%［3］?，F(xiàn)實生活中，COPD患者長期受到呼吸困難、疲勞、咳嗽咳痰、活動耐力下降及焦慮抑郁等身心癥狀的困擾［4］，且患者存在軀體和心理障礙，導(dǎo)致日?；顒邮芟蕖⑸钯|(zhì)量下降，再入院率及病死率均較高［5-7］。肺康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)肺通氣及換氣功能，提高呼吸肌耐力，糾正病理式呼吸模式，促進(jìn)痰液排出，增強(qiáng)心臟和肺臟有氧耐力，從而提高患者日常生活活動能力。但患者單獨進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練容易產(chǎn)生疲勞感，效果不佳，且依從性較差。正念是一種自我調(diào)節(jié)的精神訓(xùn)練方法，要求受試者有目的、有意識地關(guān)注當(dāng)下且不做任何判斷、分析、反應(yīng)［8］。近年來，正念減壓療法已成為心理學(xué)治療領(lǐng)域的研究熱點，其能有效緩解個體抑郁、焦慮等不良情緒。但國內(nèi)有關(guān)正念減壓療法與肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用于COPD的研究報道少見，本研究旨在探討正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練對老年COPD穩(wěn)定期患者疲勞程度及心肺功能的影響，以期為臨床針對COPD患者開展正念減壓療法及肺康復(fù)訓(xùn)練提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2018年6月—2019年7月湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的80例老年COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象，均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）》［9］中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)計算機(jī)隨機(jī)編碼將其分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。兩組患者性別、年齡、病程、吸煙率、慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分級及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過湖南省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）意識清楚，理解、表達(dá)能力正常，認(rèn)知與行為能力正常；（3）未進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并癌癥、腦卒中、急性心肌梗死及心力衰竭等其他嚴(yán)重軀體性疾病者；（2）合并影響日?；顒拥钠渌膊≌撸缂∪?、關(guān)節(jié)及血管疾病；（3）既往有精神疾病史者；（4）伴有肺性腦病、肺大泡等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法 將觀察組患者安排在呼吸一科，對照組患者安排在呼吸二科。兩組患者住院期間均給予常規(guī)治療、護(hù)理及健康教育。觀察組患者在此基礎(chǔ)上實施正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）成立COPD多學(xué)科管理團(tuán)隊：包括1名呼吸?？漆t(yī)師、2名呼吸?？谱o(hù)士、1名心肺康復(fù)治療師、1名心理咨詢師、2名研究生，團(tuán)隊成員接受統(tǒng)一理論培訓(xùn)且操作技能考核合格，均熟練掌握心肺康復(fù)訓(xùn)練和正念減壓療法的相關(guān)理論及干預(yù)方法。（2）制定干預(yù)方案：在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上，由團(tuán)隊初步擬定干預(yù)草案，并通過兩輪專家咨詢和小組討論、審核、修改，確定最終干預(yù)方案。（3）預(yù)實驗：正式干預(yù)前選擇8例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)試驗，調(diào)整、修改干預(yù)過程中存在的問題，以確保干預(yù)方案實施的可行性。（4）干預(yù)階段：①院內(nèi)階段：選擇在安靜舒適的心肺康復(fù)室進(jìn)行面對面團(tuán)體授課及康復(fù)訓(xùn)練。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，筆者所在科室的COPD患者住院時間為（9.4±2.5）d，為確保院內(nèi)完成干預(yù)計劃，本研究共設(shè)置4次課，并將觀察組的40例患者分成1、2兩個小組，每組20例。第1組患者授課及訓(xùn)練時間為星期一、星期三的9：00～10：00、14：30～15：30；第2組患者授課及訓(xùn)練時間為星期二、星期四的9：00～11：00、14：30～15：30。正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)計劃見表2。②院外階段：組建微信群，向患者發(fā)放肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊、肺康復(fù)訓(xùn)練視頻、正念減壓視頻和練習(xí)記錄表，鼓勵其每天練習(xí)15～30 min，每周訓(xùn)練≥6 d，每次授課結(jié)束后布置家庭作業(yè)并督促其完成任務(wù)，堅持打卡，領(lǐng)取微信紅包，病友之間可以通過微信交流群分享各自的康復(fù)體驗，如訓(xùn)練過程中存在問題可及時給予反饋。兩組患者均于干預(yù)后12周來醫(yī)院復(fù)診。

表2 正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)計劃表Table 2 The schedule of mindfulness-based stress reduction combined with pulmonary rehabilitation training intervention

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疲勞程度 采用多維疲勞量表（Multi Dime-nsional Fatigue Inventory 20，MFI-20）評估兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后12周疲勞程度，該量表包括綜合疲勞、體力疲勞、活動減少、動力下降、腦力疲勞5個因素共20個條目，每個因素包含4個條目。采用Likert 5級評分法（1～5分）進(jìn)行評分，總分100分，評分越高提示疲勞程度越重［10］。

1.4.2 肺功能指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后12周肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（percentage of forced expiratory volume one second，F(xiàn)EV1%）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），上述指標(biāo)均采用日本捷斯特CHEST便攜式肺功能儀HI-101進(jìn)行檢測。

1.4.3 6 min步行距離（6-minute walking distance，6MWD）采用6 min步行試驗測量6MWD，具體如下：囑患者在安靜的長30 m的走廊內(nèi)以最快速度行走6 min，并測量行走的距離。需要注意的是，如患者在行走過程中發(fā)生胸痛、難以忍受的呼吸困難、下肢痙攣、面色蒼白出虛汗等情況，應(yīng)立即終止試驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MFI-20評分比較 兩組患者干預(yù)前綜合疲勞、體力疲勞、活動減少、動力下降、腦力疲勞評分及MFI-20總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后12周綜合疲勞、體力疲勞、活動減少、動力下降、腦力疲勞評分及MFI-20總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MFI-20評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MFI-20 score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后MFI-20評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MFI-20 score between the two groups before and after intervention

注：MFI-20=多維疲勞量表

組別 例數(shù) 綜合疲勞評分 體力疲勞評分 活動減少評分干預(yù)前 干預(yù)后12周 干預(yù)前 干預(yù)后12周 干預(yù)前 干預(yù)后12周對照組 40 12.75±10.68 11.89±2.03 13.28±2.25 12.67±2.83 13.39±2.75 12.63±2.54觀察組 40 12.09±9.67 9.01±2.89 13.67±2.18 8.89±2.45 13.65±2.46 9.13±2.31 t值 1.076 4.965 1.054 5.983 1.084 4.825 P值 0.285 ＜0.001 0.296 ＜0.001 0.278 ＜0.001組別 動力下降評分 腦力疲勞評分 MFI-20總分干預(yù)前 干預(yù)后12周 干預(yù)前 干預(yù)后12周 干預(yù)前 干預(yù)后12周對照組 9.57±2.85 9.05±2.34 10.65±3.54 10.52±2.63 58.68±10.61 54.76±9.57觀察組 9.32±3.02 7.23±3.12 10.53±3.62 8.21±2.21 56.23±9.98 42.47±8.35 t值 1.359 4.462 0.739 4.012 0.208 5.369 P值 0.175 ＜0.001 0.458 ＜0.001 0.835 ＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)和6MWD比較 兩組患者干預(yù)前FEV1%、PEF、FVC及6MWD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后12周FEV1%高于對照組，PEF、FVC大于對照組，6MWD長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)和6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and 6MWD between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)和6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and 6MWD between the two groups before and after intervention

注：FEV1%=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比，PEF=呼氣峰值流速，F(xiàn)VC=用力肺活量，6MWD=6 min步行距離

組別 例數(shù) FEV1%（%） PEF（L/min） FVC（L） 6MWD（m）干預(yù)前 干預(yù)后12周 干預(yù)前 干預(yù)后12周 干預(yù)前 干預(yù)后12周 干預(yù)前 干預(yù)后12周對照組 40 60.42±7.98 62.89±8.01 1.82±0.21 1.90±0.18 2.14±0.17 2.27±0.23 249.1±38.1 255.5±45.3觀察組 40 60.58±7.64 75.56±7.65 1.85±0.23 2.96±0.27 2.19±0.21 3.19±0.28 247.6±47.9 298.6±42.9 t值 0.490 5.673 0.739 4.352 0.094 4.735 0.731 6.740 P值 0.626 ＜0.001 0.466 ＜0.001 0.953 ＜0.001 0.469 ＜0.001

3 討論

3.1 正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕老年COPD穩(wěn)定期患者疲勞程度 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后12周綜合疲勞、體力疲勞、活動減少、動力下降、腦力疲勞評分及MFI-20總分低于對照組，與李佳寧等［11］研究結(jié)果一致，其原因可能如下：正念減壓療法可有效提高患者基礎(chǔ)新陳代謝，改善患者自主神經(jīng)功能、睡眠，進(jìn)而提高患者免疫功能，減少疾病引起的焦慮、疼痛、睡眠障礙及疲勞等問題［12］。COPD是一種慢性反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的疾病，其常見臨床癥狀有呼吸困難、咳嗽、疲勞等［13］。COPD患者呼吸道癥狀持續(xù)惡化導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，咳嗽頻率增加，體力消耗增加，且隨著病情進(jìn)展患者日常生活活動能力逐漸喪失，導(dǎo)致疲勞程度加重。既往研究表明，COPD患者與正常人群相比疲勞感明顯增加［14］。正念作為一種積極的心理特質(zhì)，是將注意力有目的地從覺察到的不由自主的內(nèi)心活動轉(zhuǎn)移到當(dāng)前的體驗，并對該經(jīng)驗保持好奇、開放和接納的態(tài)度，主要目的是調(diào)節(jié)患者的心理過程、感知覺、注意力［15］，引導(dǎo)患者學(xué)會將認(rèn)同、接受、祥和的正念態(tài)度融入到生活當(dāng)中，進(jìn)而糾正由此產(chǎn)生的對疾病的負(fù)性情緒，采取積極方式應(yīng)對，逐步建立健康信念及行為，降低患者疲勞程度［16］。

3.2 正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練可有效提高老年COPD穩(wěn)定期患者心肺功能 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后12周FEV1%高于對照組，PEF、FVC大于對照組，6MWD長于對照組，提示正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練能有效改善老年COPD患者心肺功能，與黃金賀等［17］研究結(jié)果一致，分析其原因主要如下：正念減壓療法對COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)依從性具有正向作用，可積極提高患者正念水平，有助于改善患者肺康復(fù)治療依從性，從而減少COPD急性加重風(fēng)險。COPD患者隨著病程延長，呼吸功能障礙逐漸加重，肺部處于過度充氣狀態(tài)，氣道阻力明顯增加、肺順應(yīng)性明顯下降，使呼吸肌處于長期高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致呼吸肌肌力增強(qiáng)，最終由代償發(fā)展為失代償［18-19］。而肺康復(fù)訓(xùn)練可通過長期的呼吸肌鍛煉，使呼吸肌尤其是膈肌肌力及耐力增加，優(yōu)化呼吸形式，提高呼吸效率及肺通氣功能，降低呼吸功耗，防止呼氣時小氣道狹窄和陷閉，進(jìn)而促進(jìn)肺內(nèi)氣體的充分排出［20］。翁玉英［21］認(rèn)為，呼吸訓(xùn)練可有效減輕COPD患者疲勞癥狀，且呼吸訓(xùn)練簡單易學(xué)，在COPD患者中易于推廣。

綜上所述，正念減壓療法聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕老年COPD穩(wěn)定期患者的疲勞程度，提高患者心肺功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，干預(yù)時間較短，故所得結(jié)論仍需要擴(kuò)大樣本量、適當(dāng)延長干預(yù)時間的研究進(jìn)一步證實。

作者貢獻(xiàn)：廖佳星、龔放華、熊子欣、馬文婷、方群垚、龍微進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；廖佳星、龔放華、熊子欣進(jìn)行研究的實施與可行性分析；廖佳星、馬文婷、方群垚、龍微進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；廖佳星、龔放華進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；廖佳星撰寫論文；龔放華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。