張欣凱，李惠媛；張?chǎng)谓?，王英?/p>

（1.河南省鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450016；2.牡丹江市第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，黑龍江 牡丹江 157000）

1 臨床資料

共102例，均為2017年至2019年鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院診治患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各51例。對(duì)照組男19例，女32例；年齡56～75歲，平均（63.05±6.17）歲；病程3～9年，平均（5.36±3.49）年。治療組男21例，女30例；年齡56～75歲，平均（62.31±6.09）歲；病程3～9年，平均（5.47±3.16）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病診斷分會(huì)推薦的WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常成人骨密度T值作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，正常范圍：大于-1.0SD；（-1.0～-2.5）SD為骨量減少，小于-2.5SD為骨質(zhì)疏松，小于-2.5 SD 以上合并脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科協(xié)作組骨質(zhì)疏松癥診療方案》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松，知曉研究目的及方法，骨密度檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)［8］：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用性激素或腎上腺素，甲狀腺功能、肝腎功能異常、影響服藥，近期接受其他相關(guān)治療，精神障礙以及不能配合。

2 治療方法

兩組均服用阿侖膦酸鈉片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980109，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）10mg，日1次。同時(shí)結(jié)合脈沖磁場(chǎng)治療儀［型號(hào)XT-2000B，航天海鷹光電科技發(fā)展（天津）有限公司，注冊(cè)號(hào)津械注準(zhǔn)20172260053號(hào)］治療，1次40min，日1次。療程3個(gè)月。

治療組加用中藥。熟地黃20g，杜仲15g，淫羊藿20g，制何首烏10g，鹽菟絲子12g，骨碎補(bǔ)12g，補(bǔ)骨脂12g，仙茅9g，巴戟天9g，黃芪15g，枸杞子12g，當(dāng)歸10g，白芍10g，甘草9g。脾腎陽(yáng)虛加黨參9g，山藥9g；肝腎陰虛加黃精12g，桑椹子9g，鹿茸6g；氣滯血瘀加桃仁9g，延胡索6g［9］。冷水煎取600mL，每次溫服200mL，日3服。療程3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法，分值為0～10分，分值越高表示疼痛越顯著。

證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《骨質(zhì)疏松癥癥狀分級(jí)量化表》［7］，腰背疼痛指標(biāo)按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分。

首先對(duì)刀盤整個(gè)流場(chǎng)內(nèi)的流線分布情況進(jìn)行分析，為刀盤及刀片的改進(jìn)提供依據(jù)。得到刀盤流場(chǎng)內(nèi)流線分布如圖4所示。由圖可以看出，刀片的高速旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)入口處的空氣與刀片一同旋轉(zhuǎn)，氣流在入口處變得不穩(wěn)定，湍流增加；刀片刀尖處存在泄露流，因此刀尖處的流線較為混亂；在刀盤壁面拐角處也存在大量小尺度渦流，會(huì)造成能量損耗。

骨密度：采用BMD雙能X線測(cè)量法檢測(cè)腰椎骨密度。

用橈骨定量超聲測(cè)定骨密度，觀察骨代謝4項(xiàng)改變分析。

用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］。痊愈：腰背酸痛，疼痛消失，骨密度測(cè)量正常，T值≥－1.0，雙膝行走無(wú)力等主要癥狀、臨床體征消失。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或消失，骨密度較治療時(shí)恢復(fù)，骨量增加0.3SD以上，但未達(dá)到正常，行走無(wú)力等主要癥狀、臨床體征均有改善，但疼痛仍存在；無(wú)效：腰背酸痛，疼痛未減輕，治療前后T值增加＜0.3SD以下，或者較前下降，雙膝行走無(wú)力等主要癥狀、臨床體征無(wú)改善甚至加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后骨密度改變和VAS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后骨密度改變和VAS評(píng)分 （±s）

表2 兩組治療前后骨密度改變和VAS評(píng)分 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 骨密度（g/cm2） VAS評(píng)分（分）對(duì)照組 51 治療前 0.58±0.19 7.08±1.10治療后 0.72±0.13* 4.75±0.87*治療組 51 治療前 0.59±0.21 7.01±1.08治療后 0.85±0.15*△ 2.18±0.56*△

兩組治療前后腰背疼痛證候積分比較見表3。

表3 兩組治療前后腰背疼痛證候積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后腰背疼痛證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組差值比較，△P＜0.05。

組別 組 治療前 治療后 差值 95%CL治療組 51 26.75±1.95 3.81±1.39*22.81±2.32△ 22.05～23.49對(duì)照組 51 26.19±2.32 6.07±1.53*19.43±2.97△ 18.56～20.35

兩組治療前后骨代謝4項(xiàng)結(jié)果比較見表4。

表4 兩組治療前后骨代謝4項(xiàng)結(jié)果比較 （ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后骨代謝4項(xiàng)結(jié)果比較 （ng/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 N-端骨鈣素 總Ⅰ型膠原氨基酸延長(zhǎng)肽 β-膠原序列 25-羥基維生素D3對(duì)照組51治療前10.39±6.57 56.37±4.98 0.83±0.24 9.43±5.09治療后12.39±7.63*53.31±5.09* 0.75±0.26*10.16±5.19治療組51治療前10.35±6.62 56.29±4.86 0.82±0.25 9.45±5.07治療后18.37±8.45*△45.83±6.01*△ 0.53±0.21*△10.91±5.11

6 討 論

中醫(yī)腰痛、骨痿、骨瘓、骨痹、骨枯等在臨床癥狀、病因病機(jī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之OP頗為相似［11］。例如《內(nèi)經(jīng)》中曾提到熱極易導(dǎo)致骨痿的發(fā)生，《素問(wèn)·疾論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！蔽逍兄心I為水，火盛則水弱，導(dǎo)致骨枯而髓虛，故發(fā)為骨痿。闡明了熱極耗傷津液從而對(duì)腎陰造成損耗進(jìn)而出現(xiàn)骨痿，骨痿的發(fā)生由津液耗損而使骨不得濡養(yǎng)，故此為病機(jī)。張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中也指出“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痰，名曰枯?！标U明“骨瘓”與“骨痹”的差異，發(fā)病的初級(jí)階段為“骨瘓”，而“骨痹”則是進(jìn)一步發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者依據(jù)現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)對(duì)不同年齡階段骨礦含量的臨床試驗(yàn)研究得出OP隨著年齡增長(zhǎng)而變化，這一結(jié)論與腎中精氣盛衰的變化規(guī)律基本一致，同時(shí)也為腎藏精主骨生髓的中醫(yī)理論提供了確切的依據(jù)［12］。

腎為先天之本，腎藏精主骨生髓，腎精虧虛則骨髓生化乏源，進(jìn)而容易導(dǎo)致骨痿，再進(jìn)一步發(fā)展容易引起骨質(zhì)疏松癥；脾為后天之本，是氣血生化的來(lái)源，若脾臟受到損害則氣血化生就會(huì)乏源，筋骨就得不到充分的濡養(yǎng)，亦能引起OP的發(fā)生；如果肝失疏泄，氣血運(yùn)行不通暢，則導(dǎo)致骨供血不足而失其所養(yǎng)，骨骼的脆性就會(huì)增加，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。腎精虧虛、脾虛、肝虛或血瘀均可以是原發(fā)性O(shè)P的發(fā)病機(jī)理，其中腎精虧虛為主要發(fā)病原因，辨證分型以脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀為基本證型［13］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OP可分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及特發(fā)性，而原發(fā)性O(shè)P又包括絕經(jīng)后OP和老年性O(shè)P兩種［14］。雖然當(dāng)代的醫(yī)療水平并不能完全闡明OP的病因與病機(jī)，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，已從流行病學(xué)和分子生物學(xué)超微結(jié)構(gòu)研究方面對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)得出一些確切結(jié)論，從而對(duì)原發(fā)性O(shè)P的骨代謝做到可調(diào)控預(yù)防?，F(xiàn)在，醫(yī)學(xué)界統(tǒng)一認(rèn)為激素、營(yíng)養(yǎng)、免疫、物理、遺傳等因素［15］，為原發(fā)性O(shè)P發(fā)生的主要因素。在骨質(zhì)疏松的發(fā)病過(guò)程中，激素與細(xì)胞因子既參與協(xié)調(diào)成骨與破骨細(xì)胞之間的信息交換，也影響骨骼代謝，因此激素及細(xì)胞因子在原發(fā)性O(shè)P的發(fā)病過(guò)程中起著極為至關(guān)重要的作用。王俊祥等［16］研究發(fā)現(xiàn)，骨骼的完整性是由骨吸收和骨形成維持動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程，稱這個(gè)過(guò)程為“骨重建”。骨重建由骨細(xì)胞和成骨、破骨細(xì)胞等組成的骨骼基本多細(xì)胞單位（BMU）實(shí)施，骨代謝由破骨細(xì)胞承擔(dān)的骨質(zhì)吸收和成骨細(xì)胞承擔(dān)的新骨形成之間動(dòng)態(tài)平衡來(lái)維持。圍絕經(jīng)期的婦女在40歲以后骨丟失現(xiàn)象就已經(jīng)開始發(fā)生，骨丟失最迅速的時(shí)間段是婦女絕經(jīng)后5～10年。這個(gè)階段雌激素降低水平與骨丟失加速時(shí)間基本一致。另一方面骨的礦化減少、礦化沉積率降低以及骨形成減弱均與低鈣飲食有關(guān)。攝入鈣元素較少及腸道中鈣吸收不良是引起缺鈣的主要原因。臨床研究表明，與成人骨折發(fā)生頻率相關(guān)的是長(zhǎng)期鈣元素的攝入不足。單袆娜等［17］指出目前診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X線骨密度檢測(cè)。OP的相關(guān)治療藥物早期主要針對(duì)補(bǔ)充骨礦物質(zhì)的基礎(chǔ)用藥，而阿侖膦酸鈉是骨代謝調(diào)節(jié)劑，能抑制破骨細(xì)胞活性，從而起到抑制骨吸收的作用。脈沖磁場(chǎng)治療儀適用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀及骨密度改善，一方面抑制破骨細(xì)胞分化，從而減少骨吸收，另一方面刺激骨形成，改善骨微循環(huán)，從而增強(qiáng)骨密度，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

OP主要、常見的癥狀為疼痛，性質(zhì)多為鈍痛，痛點(diǎn)不固定，有時(shí)向脊柱兩側(cè)放射，在久站、久坐、清晨醒來(lái)或深夜時(shí)疼痛加重［18］。而一些物理因素與骨質(zhì)疏松的發(fā)生緊密相連，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人可以從更多方面對(duì)骨骼產(chǎn)生作用，當(dāng)陽(yáng)光照射充足時(shí)能使體內(nèi)產(chǎn)生光生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)活性維生素D生成，并調(diào)節(jié)鈣和磷的代謝，有利于增加骨量，減少骨質(zhì)流失，從而促進(jìn)骨的形成。EiSman博士研究示：基因是影響骨量的重要因素，維生素D受體基因是決定骨質(zhì)疏松的重要因素之一，而VDR是一種核內(nèi)受體，VDR等位基因影響著骨密度，占整個(gè)遺傳影響的76%左右。本研究結(jié)果顯示，骨代謝四項(xiàng)中N-端骨鈣素水平隨骨密度減小而降低，呈正相關(guān)，血清總Ⅰ型膠原氨基酸延長(zhǎng)肽、β-膠原序列血清水平與骨密度呈負(fù)相關(guān)，提示破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨轉(zhuǎn)換率增高是評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收有價(jià)值的指標(biāo)［19］。25-羥基維生素D3能促進(jìn)鈣磷吸收，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨鹽礦化及骨形成是鈣磷代謝的調(diào)節(jié)因素，可作為骨質(zhì)疏松癥診斷的參考指標(biāo)［20］。

中醫(yī)藥治療OP本著治病求本的原則，針對(duì)“不通”和“不榮”分別采用通和補(bǔ)的方法［21］，并根據(jù)不同的證型隨癥加減。中藥方中杜仲?gòu)?qiáng)壯筋骨、滋補(bǔ)肝腎，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天、枸杞子、仙茅滋補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)壯筋骨、養(yǎng)血生髓、益精治痿，補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛。黃芪健脾升陽(yáng)補(bǔ)氣建中，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血養(yǎng)血；甘草調(diào)和諸藥。全方同補(bǔ)肝脾腎三臟，使先天后天同濟(jì)，氣血化生有源，從而使骨充髓化筋有所養(yǎng)，達(dá)到補(bǔ)腎壯骨強(qiáng)筋治痿之功效。中藥聯(lián)合脈沖磁場(chǎng)治療儀能明顯改善骨密度，提高血清PINP濃度，且安全。