高淑娟，張 蓉，郭雪艷，閆春英，金 燕，吳隨寧

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

肝硬化為引起食管胃靜脈曲張(Gastroesophageal varices，GOV)發(fā)生的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化患者中，GOV的發(fā)生率約為50%，為導(dǎo)致肝硬化患者病死率增高的重要危險(xiǎn)因素[1]。臨床中一般將內(nèi)鏡作為肝硬化GOV診斷和治療的主要方法，其能夠?qū)ρ芮鷱埑潭取⑶鷱堁苄螒B(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行有效評(píng)估，療效確切，但是無法明確門腔分流等的情況，且往往需多次治療，療效有限[2]。近年來，門脈CT血管成像(CT angiography of portal vein，CTA)由于可有效顯示門脈血管解剖情況，明確血管結(jié)構(gòu)、空間毗鄰關(guān)系等信息，在肝硬化GOV診斷中的應(yīng)用逐漸廣泛[3]。報(bào)道發(fā)現(xiàn)，門脈CTA可有效增強(qiáng)對(duì)肝硬化GOV的診斷價(jià)值，提高治療的精準(zhǔn)性和安全性[4]。但目前關(guān)于門脈CTA聯(lián)合內(nèi)鏡在肝硬化GOV治療中的應(yīng)用價(jià)值研究較少，因此本研究納入陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化GOV患者180例，對(duì)此進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2020年1月陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化GOV患者180例，隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各90例。其中對(duì)照組男56例，女34例，年齡23～72歲，平均(48.26±15.21)歲，肝硬化病因中，病毒性73例，自身免疫性5例，酒精性9例，其他3例，肝功能分級(jí)中，Child-Pugh A級(jí)16例，B級(jí)68例，C級(jí)6例。聯(lián)合組男53例，女37例，年齡21～70歲，平均(47.15±14.64)歲，肝硬化病因中，病毒性70例，自身免疫性6例，酒精性10例，其他4例，肝功能分級(jí)中，Child-Pugh A級(jí)14例，B級(jí)67例，C級(jí)9例。兩組的年齡、性別、肝硬化病因以及肝功能分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后進(jìn)行。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化和GOV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；資料完整；均為首次治療；接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腎等臟器功能明顯障礙；精神疾??；惡性腫瘤；免疫功能不全；失血性休克；妊娠和哺乳期婦女；不耐受治療；肝性腦?。皇车廓M窄；嚴(yán)重腹水；過敏體質(zhì)者。

1.2 治療方法 兩組均于入院后進(jìn)行保肝、β受體阻滯劑、抑酸等常規(guī)治療，并于術(shù)前禁食12 h。

1.2.1 對(duì)照組:麻醉后，首先使用日本EVIS LUCERA 260奧利巴斯電子胃鏡檢查系統(tǒng)對(duì)患者十二指腸球、胃等部位進(jìn)行檢查，明確GOV范圍和嚴(yán)重程度。隨后使用“三明治法”進(jìn)行治療，向曲張靜脈內(nèi)注射康派特醫(yī)用膠1.0 ml，注射1～6個(gè)點(diǎn)，隨后采用套扎器對(duì)GOV進(jìn)行套扎治療。對(duì)于直徑≥1.5 cm的曲張靜脈，使用聚桂醇注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445)進(jìn)行硬化治療，劑量為10～40 ml。

1.2.2 研究組:使用CTA聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療。首先于術(shù)前口服2%泛影葡胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H43021315)500 ml，使其充盈小腸、胃等部位。隨后使患者仰臥，使呼吸平穩(wěn)，注射碘佛醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041796)，劑量為1.5 ml/kg。隨后使用德國(guó)西門子炫速雙源螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描范圍為肝頂至髂嵴，動(dòng)脈期掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5 mm，閾值100 Hu，靜脈期掃描參數(shù)中，層厚和層間距均為1 mm。使2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對(duì)診斷結(jié)果判斷，明確GOV血管位置、數(shù)量、嚴(yán)重程度，以及分流等情況，發(fā)生爭(zhēng)議后，經(jīng)協(xié)商后得出結(jié)論。隨后行內(nèi)鏡下治療，方法同對(duì)照組。對(duì)于CT檢查下，直徑≥1.5 cm的曲張靜脈，使用聚桂醇注射液進(jìn)行硬化治療，劑量為10～60 ml。術(shù)后對(duì)兩組患者的生命體征進(jìn)行密切觀察，并進(jìn)行抗感染、禁食、抑酸等常規(guī)治療。治療后4周囑患者來院進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，對(duì)于GOV未消失的患者，行再次內(nèi)鏡治療，直至GOV消失。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 門脈CTA和內(nèi)鏡對(duì)肝硬化GOV分型的診斷一致性： 使用Kappa檢驗(yàn)對(duì)門脈CTA和內(nèi)鏡對(duì)肝硬化GOV分型的診斷一致性進(jìn)行分析。其中根據(jù)胃和食管靜脈曲張的位置和發(fā)生情況，將肝硬化GOV診斷分型分為：GOV1型，GOV2型，IGV1型和單純食管靜脈曲張(EV)[6]。

1.3.2 GOV改善情況：治療2周后，比較兩組的治療改善率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①消失：治療后，患者GOV消失，或基本消失，僅在賁門附近發(fā)現(xiàn)靜脈栓；②顯效：治療后，患者胃底曲張靜脈呈現(xiàn)條索狀，且體積下降超過50%，同時(shí)食管曲張靜脈直徑下降，未見紅色征；③有效：治療后，患者胃底曲張靜脈體積下降25%～50%，同時(shí)食管處曲張靜脈直徑下降，可見紅色征，或未見直徑下降，僅見紅色征；④無效：不符合上述條件者均為無效。其中治療改善率=(消失+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 臨床結(jié)果：對(duì)兩組治療后均進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄兩組的治療次數(shù)、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率以及GOV消失時(shí)間。其中復(fù)發(fā)是指隨訪中內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者治療后GOV再次發(fā)生。

1.3.4 安全性：記錄兩組治療后異位栓塞、胸痛、吞咽困難、上腹不適、食管狹窄、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 門脈CTA和內(nèi)鏡對(duì)肝硬化GOV分型的診斷一致性分析 門脈CTA和內(nèi)鏡在對(duì)肝硬化GOV分型的診斷中，具有較好的診斷一致性，見表1。

表1 門脈CTA和內(nèi)鏡對(duì)肝硬化GOV分型的診斷一致性分析(例)

2.2 兩組治療后GOV改善情況比較 聯(lián)合組治療后GOV改善率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后GOV改善情況比較[例(%)]

2.3 兩組治療的臨床結(jié)果比較 聯(lián)合組的治療次數(shù)、GOV消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的住院時(shí)間和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療的臨床結(jié)果比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均未出現(xiàn)食道狹窄、異位栓塞等不良反應(yīng)的發(fā)生，治療后，聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

GOV是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，每年約有8%的患者發(fā)展為GOV，并與肝硬化患者病情嚴(yán)重程度具有明顯的相關(guān)性[8]。目前臨床中主要通過內(nèi)鏡、藥物、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)等方法對(duì)GOV進(jìn)行治療，其中肝硬化GOV患者由于肝功能障礙，對(duì)藥物代謝能力減弱，并且可使患者肝臟的負(fù)擔(dān)增加，使藥物的療效有限[9]。TIPS等手術(shù)方法雖然能夠快速減輕門靜脈高壓，止血效果好，但是創(chuàng)傷大，并不能明顯減低患者的早期病死率，且主要應(yīng)用于急性GOV破裂出血中[10]。內(nèi)鏡由于能夠在直視下對(duì)肝硬化GOV患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷，且微創(chuàng)、安全性高，在減輕GOV方面療效確切，目前已經(jīng)成為治療肝硬化GOV的首選方法[11]。然而研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡對(duì)GOV單次治療效果有限，往往需要多次治療，且治療后復(fù)發(fā)率高[12]。因此如何減少肝硬化GOV的術(shù)后復(fù)發(fā)，減少治療次數(shù)，縮短GOV消失時(shí)間，已經(jīng)成為目前臨床中密切關(guān)注的問題。研究發(fā)現(xiàn)，門脈CTA能夠?qū)﹂T靜脈系統(tǒng)、引流血管以及GOV擴(kuò)張程度等情況進(jìn)行清晰顯示，在GOV診斷中具有良好的應(yīng)用價(jià)值[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，門脈CTA與內(nèi)鏡對(duì)肝硬化GOV分型的診斷符合率較高，提示二者在對(duì)肝硬化GOV分型的診斷中均具有良好的應(yīng)用價(jià)值。但是7例經(jīng)內(nèi)鏡診斷為EV的患者，經(jīng)門脈CTA診斷，4例為GOV1型，3例為GOV2型，這可能是由于當(dāng)患者胃靜脈曲張嚴(yán)重程度為輕度時(shí)，曲張血管在胃壁肌層中，未到達(dá)管腔，且其表面色澤與正常黏膜較難進(jìn)行區(qū)分，使內(nèi)鏡診斷下的漏診率較高[14]。門脈CTA可對(duì)胃壁不同層次進(jìn)行有效的顯示，進(jìn)而有助于發(fā)現(xiàn)輕度胃靜脈曲張，提高對(duì)肝硬化GOV的診斷效果。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡在對(duì)GOV的診斷中，由于難以對(duì)曲張血管直徑進(jìn)行測(cè)定，進(jìn)而使其在對(duì)GOV的分級(jí)診斷中同樣可能產(chǎn)生一定的限制[15]。

目前認(rèn)為，通過全面明確肝硬化GOV患者曲張靜脈數(shù)量、范圍、供血血管、分流等情況，可明顯提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率[16-17]。本研究將門脈CTA聯(lián)合內(nèi)鏡應(yīng)用于肝硬化GOV的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行診斷和治療相比，門脈CTA聯(lián)合內(nèi)鏡治療能夠明顯提高對(duì)肝硬化GOV的改善率和安全性，減少治療次數(shù)以及GOV消失時(shí)間。這可能是由于內(nèi)鏡診斷雖然能夠有助于明確靜脈曲張的部位、嚴(yán)重程度、形態(tài)等信息，但是對(duì)門脈側(cè)支循環(huán)、胃腎分流等的診斷價(jià)值有限[18]。CTA能夠通過三維重建明確門靜脈系統(tǒng)中血管的形態(tài)、走形、分布、開放性以及側(cè)枝循環(huán)情況，提高對(duì)胃靜脈曲張的診斷價(jià)值，有助于對(duì)GOV的精準(zhǔn)分型，同時(shí)還可對(duì)門體分流進(jìn)行有效顯示，進(jìn)而可為治療方案的優(yōu)化提供更為可靠的信息，使對(duì)GOV的治療效果得到明顯改善，安全性提高[19-20]。

綜上所述，門脈CTA和內(nèi)鏡在對(duì)肝硬化GOV分型的診斷中具有良好的一致性。門脈CTA聯(lián)合內(nèi)鏡在肝硬化GOV治療中，可有助于提高對(duì)肝硬化GOV的改善效果，減少治療次數(shù)和GOV消失時(shí)間，且安全性好。