胡曉靜 徐珉華

1.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200000 2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200000

口腔是微生物寄居數(shù)量最多的部位，口腔醫(yī)師絕大部分的診療操作在口腔內(nèi)進(jìn)行，器械與患者的血液、唾液、其他分泌液以及口腔組織頻繁接觸，滅菌非常重要[1]?？谇豢破餍捣N類(lèi)繁多，一般社區(qū)醫(yī)院口腔科有需要清洗消毒的器械種類(lèi)常用的有8種以上，有些精細(xì)銳利，甚至帶有管腔，器械使用周轉(zhuǎn)快，頻率高。若未徹底清洗干凈，在器械表面或內(nèi)腔形成一層細(xì)菌生物膜，阻止滅菌劑的穿透，會(huì)導(dǎo)致滅菌失敗。因此，徹底有效清洗是滅菌前的重要步驟。

據(jù)調(diào)查，我國(guó)中大型醫(yī)院配置的消毒滅菌設(shè)備規(guī)格相對(duì)高，能達(dá)到或者接近10-6國(guó)際公認(rèn)滅菌保證水平[2]，而目前基層社區(qū)醫(yī)院口腔科滅菌設(shè)備規(guī)格較低、口腔器械多為手工沖洗配以多酶清洗劑清洗為主，會(huì)難以保證清洗效果和滅菌所需基本參數(shù)要求。加上專(zhuān)職人員少、病人量大。為此，基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)口腔器械滅菌前的徹底清洗就顯得更加重要。

為此，作者對(duì)本院正常使用的器械，分別采用手工清洗和手工刷洗后超聲清洗，進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，清洗后的器械全部監(jiān)測(cè)清洗質(zhì)量，并同時(shí)測(cè)算出手工清洗和手工刷洗后超聲清洗的成本，為兩種方法的選用標(biāo)準(zhǔn)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1器械樣本 以本院使用量較大的拔牙鉗為試驗(yàn)樣本，包括上頜拔牙鉗、下頜拔牙鉗，共1000件。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各500件，2組器械的新舊及污染程度大致相同，具有可比性。

1.1.2設(shè)備樣本 國(guó)產(chǎn)某品牌超聲波清洗機(jī)1臺(tái)，價(jià)格約為2000元；儲(chǔ)水式速熱恒溫小廚寶1臺(tái)，價(jià)格約為800元；高壓蒸汽滅菌鍋1臺(tái)(含烘干后的熱力消毒)，價(jià)格約21600元，平均每個(gè)工作日運(yùn)行2鍋。

1.1.3清洗耗材 多酶清洗劑一批，價(jià)格約為每升200元；器械清洗刷等手工清洗工具1批；清洗操作人員防護(hù)器具一套。

1.1.4清洗用水 管網(wǎng)式自來(lái)水、蒸餾水供給，蒸餾水成本約每升2.87元，熱自來(lái)水約每升0.01元。

1.1.5其他設(shè)施 不繡鋼網(wǎng)狀器械清洗盤(pán)、塑料浸泡桶等若干。

1.2方法

1.2.1器械清洗前處理 依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(2016年版)的有關(guān)規(guī)定實(shí)施清洗前處理[3]?；静僮鞑襟E：(1)將拔牙鉗分類(lèi)后張開(kāi)關(guān)節(jié)均勻擺入器械清洗盤(pán)內(nèi)，同個(gè)實(shí)驗(yàn)組拔牙鉗集中在同一網(wǎng)狀清洗盤(pán)內(nèi)；(2)將裝有實(shí)驗(yàn)拔牙鉗的清洗盤(pán)置于手工清洗槽內(nèi)，在水龍頭上用自來(lái)水進(jìn)行初沖洗，以去除大部分可見(jiàn)污染物；(3)將初沖洗后的拔牙鉗連同清洗盤(pán)放入1：100的多酶清洗液中濕保存(2h內(nèi))。(4)多酶清洗液預(yù)浸泡配置量為2000ml(消耗多酶清洗劑20ml，成本約4.02元)，現(xiàn)配現(xiàn)用。浸泡桶為專(zhuān)用塑料桶，每次可浸泡實(shí)驗(yàn)器械2盤(pán)，限每盤(pán)浸泡5把拔牙鉗，多酶液沒(méi)過(guò)器械2cm。所有觀察組和對(duì)照組器械的清洗工作均由同一名口腔科護(hù)士負(fù)責(zé)。

1.2.2手工刷洗后超聲機(jī)清洗法 常規(guī)清洗基礎(chǔ)上，把器械放進(jìn)加有1：100多酶液的超聲振蕩器清洗艙內(nèi)，設(shè)置水溫40～45℃，浸泡5min后，震蕩5min。所有器械清洗完均用蒸餾水漂洗至肉眼無(wú)污漬為止。最后晾干進(jìn)入消毒程序。平均清洗用時(shí)為41±8min。該設(shè)備清洗運(yùn)行主要消耗為：多酶清洗劑40ml( 1：100，振蕩器耗水4000ml，多酶清洗劑成本8元，共約8.04元)，蒸餾水4.5L(成本約12.9元)。

1.2.3手工刷洗法 清洗步驟包括：沖洗、刷洗、漂洗、終末漂洗。①在15～30℃的自來(lái)水下沖洗器械表面，②用專(zhuān)用清洗刷子刷洗表面、有齒部分和軸節(jié)部分，特別是器械齒紋咬合部位，軸關(guān)節(jié)部位等容易藏匿污染物，應(yīng)順著縫隙反復(fù)刷洗[4]必要者用尖銳工具對(duì)其進(jìn)行清理，直至清洗干凈③刷洗完后的器械連同清洗盤(pán)一起沒(méi)入蒸餾水中，反復(fù)擺動(dòng)清洗盤(pán)對(duì)器械進(jìn)行初漂洗，④將初漂洗后的器械連同清洗盤(pán)一起用流動(dòng)蒸餾水反復(fù)沖洗器械完成終末漂洗至肉眼無(wú)污漬為止。撈出晾干，進(jìn)行高壓蒸汽消毒。平均清洗用時(shí)67±15min。手工清洗主要消耗：每盤(pán)器械消耗熱自來(lái)水5L和蒸餾水4.5L。

1.2.4清洗成本測(cè)算 在每組實(shí)驗(yàn)中手工刷洗后超聲機(jī)清洗法和手工清洗選定的拔牙鉗數(shù)量相等，計(jì)算器械清洗消耗成本和人工成本。

1.2.4.1手工清洗成本測(cè)算 手工清洗的成本，主要消耗熱自來(lái)水5L和蒸餾水4.5L(耗水成本約12.95元)，清洗護(hù)士防護(hù)器具消耗1套(可完成10把拔牙鉗清洗操作，消耗成本約10元)。經(jīng)測(cè)算清洗處理每批實(shí)驗(yàn)器械的清洗護(hù)士工時(shí)費(fèi)約為10元(合計(jì)1個(gè)工時(shí)，每個(gè)工時(shí)工資約10元)設(shè)備折舊費(fèi)約為0.227元(手工清洗用的刷具10元，1月折舊期，平均每天可清洗處理2盤(pán)拔牙鉗，折舊費(fèi)用分?jǐn)偟?盤(pán)，約0.227元)；最后計(jì)算方法平均每盤(pán)拔牙鉗的人工清洗成本=多酶清洗液預(yù)浸泡費(fèi)用/2+(每批器械手工清洗消毒的固定消耗費(fèi)用+工時(shí)費(fèi)用+設(shè)備折舊費(fèi)用)/2，為18.60元。

1.2.4.2超聲振蕩器清洗成本測(cè)算 超聲振蕩器清洗成本除上述的固定消耗外，還包括超聲振蕩器的使用折舊費(fèi)用，經(jīng)測(cè)算約為0.5元(按設(shè)備購(gòu)進(jìn)價(jià)格2000元計(jì)算，8年折舊期，平均每天運(yùn)行2鍋次，不考慮維護(hù)費(fèi)用的情況下折舊費(fèi)用分?jǐn)倿槊垮伌渭s0.5元)；最后計(jì)算方法平均每盤(pán)拔牙鉗的超聲機(jī)振蕩清洗成本=多酶清洗液預(yù)浸泡費(fèi)用/2+(每鍋次清洗消毒的固定消耗費(fèi)用+每鍋次的清洗消毒折舊費(fèi))/2，為12.73元。

1.2.5器械清洗效果監(jiān)測(cè) 清洗后的實(shí)驗(yàn)器械，均參照我國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》(2009年版)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量常規(guī)監(jiān)測(cè)。

1.2.5.1基本方法 目測(cè)、帶光源的5倍放大鏡目測(cè)法檢測(cè)：器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無(wú)血跡、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹跡[5]，功能完好，無(wú)毀損，有一項(xiàng)不符合此標(biāo)準(zhǔn)即為清洗不合格。

1.2.5.2杰力試紙檢測(cè) 國(guó)內(nèi)外尚無(wú)任何統(tǒng)一定量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)清洗效果，故在目測(cè)的基礎(chǔ)上加用試紙測(cè)試殘留血污[6].采用方法在器械齒牙部位滴上無(wú)菌注射用水1滴，待5秒后用試紙蘸取，在15min內(nèi)觀察試紙變色情況。試紙不變色為陰性，表明無(wú)血跡殘留，可視為潔凈；試紙變?yōu)榫G色為陽(yáng)性，表明有血跡殘留[7]。

1.2.5.3白色棉簽檢測(cè) 用棉簽沾75%酒精來(lái)回擦拭器械的各表面、軸節(jié)、齒牙處3-5次，觀察棉簽的變色情況，如棉簽變成黃色、褐色及其他顏色即為不合格，沒(méi)有變化為合格。

兩人同時(shí)檢測(cè)為(-)者為潔凈度合格，一人或兩人檢測(cè)為(+)者為潔凈度不合格。潔凈度合格率=潔凈度合格件數(shù)/總件數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 1)運(yùn)用表格記錄，對(duì)器械清洗合格情況進(jìn)行檢驗(yàn)登記；

2)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組清洗方法的清洗效果比較 通過(guò)兩組清洗方法的對(duì)比試驗(yàn)，手工刷洗對(duì)照組的合格率為87.8%,手工刷洗后加超聲清洗觀察組的合格率為94.6%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.4，P=0.0001<0.05),提示手工刷洗后加超聲清洗方法的合格率高于單純手工刷洗方法的有效率。見(jiàn)表1。

表1 兩種清洗方法的清洗效果比較

2.2兩組清洗方法的清洗成本比較 通過(guò)對(duì)比清洗試驗(yàn)和清洗成本測(cè)算，采用手工刷洗后超聲清洗的綜合成本是12.73元，而采用手工清洗方法是18.5985元，見(jiàn)表2.

表2 兩種清洗方法的清洗成本比較

3 討 論

醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量直接關(guān)系到隨后進(jìn)行的消毒、滅菌效果[8]。據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究顯示，醫(yī)療器械上附著著的血液、粘液、蛋白質(zhì)等殘留物雜夾大量的細(xì)菌等微生物，如果不能對(duì)這些附著的有機(jī)物進(jìn)行較為徹底的清潔，即使后續(xù)實(shí)施完全符合標(biāo)準(zhǔn)的消毒、滅菌程序，仍不能達(dá)到完全殺滅致病微生物的目的[9-10]。有機(jī)物和微生物會(huì)使器械表面或內(nèi)腔形成一層生物膜，阻止滅菌因子的穿透，導(dǎo)致滅菌失?。煌瑫r(shí)有機(jī)物中的某些成分可腐蝕器械的表面鍍層，使器械受到銹蝕。影響清洗的因素包括器械污染微生物的數(shù)量和類(lèi)型，器械上殘留有機(jī)物數(shù)量和狀態(tài)及器械本身的性質(zhì)構(gòu)造和材料的復(fù)雜性等。由于存在洗滌質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)療器械可直接導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，因此，我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門(mén)先后多次頒布了相應(yīng)的規(guī)范以指導(dǎo)醫(yī)院的實(shí)際工作，這也顯示出對(duì)器械進(jìn)行滅菌前清潔工作的重要性。

本次試驗(yàn)的器械全部先用自來(lái)水初沖洗并經(jīng)過(guò)多酶清洗劑預(yù)浸泡處理，然后才做分組清洗。預(yù)處理可使合并處理器械，在器械材質(zhì)結(jié)構(gòu)、清潔度、溫度等方面達(dá)到一致性。多酶清洗劑可有效松解去除粘附在醫(yī)療器械上的蛋白粘多糖、脂肪、碳水化合物，增加清洗時(shí)去除物體表面微生物的張力，降低物體生物負(fù)荷。有齒類(lèi)器械是根據(jù)其結(jié)構(gòu)的細(xì)微差別來(lái)實(shí)現(xiàn)特定功能，齒槽處難于清洗，應(yīng)用不同的清洗方法的效果不同[11]。手工刷洗法是將器械沖洗后，選用相匹配的刷洗工具，應(yīng)使用軟毛刷，不可使用鋼絲球，以免損傷器械，邊浸泡邊刷洗，最后，用蒸餾水漂洗和終末漂洗，才達(dá)到87.8%的合格率；而手工刷洗后加超聲清洗能達(dá)到94.6%，因利用了超聲波在水中以疏密相同的形式向被清洗器械輻射，產(chǎn)生“空化”現(xiàn)象，將器械表面空隙的污垢進(jìn)行分解、破裂及剝落，使器械達(dá)到凈化和清潔[12]。彌補(bǔ)手工清洗的不足，減少器械損傷、節(jié)省人力，克服人工清洗的不徹底[13]。

本研究顯示，手工刷洗后超聲機(jī)清洗的清洗合格率是清洗方法中效果較好的一種。不僅能有效提高工作效率和清洗合格率,而且能大幅縮短耗時(shí)，有效節(jié)省溶劑、熱能、和人工成本等。

在具體選擇清洗方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)清洗效果及實(shí)際情況來(lái)決定。綜上，本研究認(rèn)為在清洗環(huán)境條件相對(duì)不足的基層社區(qū)醫(yī)院，采用超聲機(jī)清洗為主、手工清洗為輔的器械清洗是比較合理的，值得向基層社區(qū)醫(yī)院推廣。