施春柳 黃曉波 何有美 劉中蘭 黃丹娜 熊 賓

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，廣西南寧 530021

膿毒癥是感染病原體與宿主的免疫系統(tǒng)、凝血反應(yīng)、炎癥反應(yīng)之間相互作用，造成機體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征[1]，是引起危重癥患兒死亡的常見原因之一。據(jù)美國流行病學(xué)資料顯示，在美國，兒童嚴(yán)重膿毒癥病死率為10.3%，有基礎(chǔ)疾病者死亡率甚至高達(dá)12.8%，在中國，兒童膿毒癥同樣存在著較高的發(fā)病率和病死率，是臨床重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）長期關(guān)注的焦點[2]。由于膿毒癥起病兇險、進展迅速，因而需要對患兒的病情做出準(zhǔn)確的判斷和評估，以便給患兒及時進行早期干預(yù)，改善疾病預(yù)后。大量研究已證實[3-6]，兒童早期預(yù)警評分（pediatric early warning sore，PEWS）可作為評估疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)測病情變化的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，本文旨在探討PEWS對膿毒癥患兒病情及疾病預(yù)后的預(yù)測價值及對護理管理對策的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）收治的嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥患兒共30例。其中，膿毒癥組21例，男10例，女11例，年齡4個月～13歲，中位年齡2歲[8月，3歲]，平均體重（9.4±2.7）kg；嚴(yán)重膿毒癥組9例，男6例，女3例，年齡6個月～13歲，中位年齡為2歲[7月，12歲]，平均體重（10.6±1.5）kg。以同期入住PICU的35例非膿毒癥感染患兒作為對照，男19例，女16例，年齡3個月～12歲，中位年齡2歲[4月，8歲]，平均體重（9.8±1.8）kg，支氣管炎5例，肺炎24例，肺炎合并心功能不全4例，肺炎合并心肌損害和肝功能損害2例。嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組、非膿毒癥組患兒在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究均采用2012膿毒癥指南[7]；②有完整的住院檢查和相關(guān)輔助檢查記錄；③入院前未接受過其他藥物治療（抗生素、強心藥、血管活性藥物等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有先天性疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、先天畸形、白血病、腫瘤等）；②在ICU病房存活時間不超過24 h的患者；③進入ICU病房后首個24 h內(nèi)生理指標(biāo)檢測不完全的患者；④進入ICU病房時即出現(xiàn)呼吸停止，心跳停止的患者。

1.3 PEWS和PCIS評估方法

患兒入PICU病房后4 h內(nèi)進行生命體征測量和血常規(guī)等標(biāo)本收集，收集數(shù)據(jù)信息包括患者年齡、呼吸、脈搏、血壓、體溫、精神狀態(tài)、生理生化檢驗結(jié)果，用于PEWS[3]和小兒危重病例評分[8](pediatric critical illness score，PCIS）。PCIS由主管醫(yī)生評分并記錄；PEWS由主管護士評分并記錄。PCIS評分量表從心率、血壓、呼吸、血氣分析結(jié)果、肌酐尿素氮、胃腸系統(tǒng)等10個項目評分，每項賦分4～10分，總分100分，分值越低，病情越重，＞80分為非危重，71～80分為危重，≤70分為極危重。PEWS量表從患兒意識、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)三個生理指標(biāo)為評估指標(biāo)，每項0～3分，三項評分總和為患兒的評分值，最高分9分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件和Medcalc v18軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用F檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（p25，p75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，采用受試者工作特性曲線AURROC行死亡預(yù)測分析，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PEWS得分比較

死亡組PEWS得分顯著高于存活組[（6.75±0.50）分vs.(4.92±2.31)分 ]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.551，P=0.007）。

2.2 病情危重程度預(yù)測

嚴(yán)重膿毒癥組PEWS分值均高于膿毒癥組、非膿毒癥組[（7.11±1.76）分vs.（4.57±1.58）分、（4.52±1.80）分 ]（均F=13.688，P＜ 0.05），膿毒癥與非膿毒癥組PEWS分值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.812，P＞ 0.05）。見表 1。

表1 嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥組和非膿毒癥組PEWS得分兩兩比較結(jié)果

2.3 PEWS與PCIS評分相關(guān)性分析

不同組之間PEWS與PCIS分值均有顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。ROC曲線下面積結(jié)果示，PEWS與PCIS對所有膿毒癥患兒死亡預(yù)測的AUC分別為0.856、0.938，PEWS最佳臨界值為6分，敏感度為75.00%，特異度為76.92%。兩者AUC面積比較（Z=0.706，P＞0.05），提示與PCIS比較，PEWS在評估膿毒癥患兒的短期預(yù)后同樣具有較好的敏感度和特異度，見圖1。

表2 PEWS與PCIS評分相關(guān)性分析

圖1 PEWS、PCIS評估膿毒癥患兒短期病死率ROC曲線下面積(AUC)比較

3 討論

兒童膿毒癥診斷難、發(fā)病率和死亡率高、預(yù)后差，已成為ICU患兒死亡的重要原因之一[9]。在本研究中，死亡人數(shù)共計4人，高達(dá)研究樣本的13.4%，與國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致[2]，值得引起人們關(guān)注。因膿毒癥發(fā)病的原因多樣、復(fù)雜，且兒童膿毒癥危重癥病例進展隱匿、迅速，易被忽視，若未能及時評估發(fā)現(xiàn)，及時采取治療措施，極易發(fā)生器官功能的障礙，是造成膿毒癥患兒死亡率高的主要原因。

自從Morgan等[10]1995年提出成人早期預(yù)警評分(EWS)以來，不斷地被改進和應(yīng)用，2006年從成人拓展應(yīng)用在兒童臨床領(lǐng)域[11]，改良形成的PEWS已成為一種重要的急救評估工具。大量國內(nèi)外應(yīng)用研究已驗證[5-6，12-13]，PEWS可較好地判斷患兒病情嚴(yán)重程度，早期識別潛在的危重癥患兒，使醫(yī)護人員能夠及時、有效采取各種治療、護理措施，改善患兒預(yù)后。因此，本研究采用PEWS系統(tǒng)來分析判斷PICU膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，研究結(jié)果亦顯示，PEWS對膿毒癥患兒的病情和短期預(yù)后有一定的預(yù)測價值，分值越高提示患兒病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，可輔助區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥患兒與非嚴(yán)重膿毒癥患兒，但對區(qū)分膿毒癥和其他感染類疾病患兒，PEWS并無明顯優(yōu)勢，單獨使用PEWS暫無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是嚴(yán)重膿毒癥患兒已經(jīng)出現(xiàn)了器官功能衰竭現(xiàn)象，病情較一般膿毒癥和感染類患兒嚴(yán)重，因此PEWS得分較高，易于被區(qū)分。而感染類疾患與一般膿毒癥患兒機體仍處于可代償狀態(tài)，雖然PEWS觀察的個體化生理指標(biāo)受其他方面影響，差異較大，但總分波動不大，因此總分上無法特異性地判斷是否為膿毒癥，仍需要借助其他生化指標(biāo)（如血乳酸[14]、昏迷評分、血清脂聯(lián)素水平等[15]）行進一步確定。

PCIS是對患兒病情危重程度進行評估，在一定程度上可以預(yù)測患兒預(yù)后，因此該評分在臨床上已被應(yīng)用廣泛。本研究發(fā)現(xiàn)，各組PEWS與PCIS顯著相關(guān)，與PCIS的結(jié)果呈負(fù)相關(guān)，提示PEWS與患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)，分值越高說明患兒病情越危重，預(yù)后越差。通過分析PEWS預(yù)測膿毒癥患兒死亡ROC曲線下面積為0.856，與PCIS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，PEWS對膿毒癥患兒的病情的危重程度及預(yù)后具有一定的評估價值。相比PCIS，PEWS有一定的臨床優(yōu)勢，它取值快，評估所需時間短，可對患兒病情進行早期快速判斷，及時識別危重患兒便于盡早開展臨床干預(yù)，有利于膿毒癥的初篩。

綜上所述，PEWS可在臨床中識別具高死亡風(fēng)險的膿腫癥患兒，與PCIS評估膿毒癥患兒的短期預(yù)后同樣具有較好的敏感性和特異性，可用于嚴(yán)重膿毒癥患兒的快速識別，評估便捷，但不能作為病情評價的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需借助其他指標(biāo)對患兒病情全面評估掌握的基礎(chǔ)上，行全方面的動態(tài)監(jiān)測，才能達(dá)到理想的治療和護理。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性。本研究樣本量小，且PEWS僅從意識、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)三個方面進行評分，評價指標(biāo)相對PCIS較局限，因此，對不同病種患兒的病情呈現(xiàn)存在局限，仍需要開展多中心、大樣本、多病種的相關(guān)研究以驗證。