李妍寸心 朱禮昆 何永靜 楊蔚琪 彭程遠 張云梅 王繼華

[摘要]目的：探討皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)矯治小耳畸形的療效及預后影響因素分析。方法：回顧性分析2017年8月-2019年11月筆者醫(yī)院收治的96例行皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)治療的小耳畸形患者臨床資料，觀察并發(fā)癥發(fā)生率，并進行6個月隨訪分析患者預后，根據(jù)預后情況分為預后良好組（n=81）和預后不良組（n=15），比較兩組臨床資料，采用Logistic多因素回歸分析影響預后的獨立危險因素。結(jié)果：本組共96例患者，3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，2例出現(xiàn)耳支架外露，4例出現(xiàn)血運障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%;對患者進行6個月隨訪，治療優(yōu)良率為84.38%（81/96），總體滿意度為88.54%（85/96）。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、耳廓畸形Max分型、外耳道閉鎖分級為影響預后的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)治療小耳畸形效果較好，安全性較高，但年齡、耳廓畸形Max分型及外耳道閉鎖分級為影響預后危險因素，臨床應給予防御措施。

[關(guān)鍵詞]小耳畸形;皮膚軟組織擴張術(shù);耳再造術(shù);療效;危險因素

[中圖分類號]R764.7? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）04-0001-04

Analysis of Curative Effect and Prognostic Factors of Auricle Reconstruction with Skin and Soft Tissue Expansion for Microtia

LI Yan-cunxin，ZHU Li-kun，HE Yong-jing，YANG Wei-qi，PENG Cheng-yuan，ZHANG Yun-mei，WANG Ji-hua

（Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650031，Yunnan，China）

Abstract： Objective? To analyze the therapeutic effect of auricle reconstruction via skin soft tissue expansion on congenital microtia and factors affecting the prognosis. Methods? Clinical data of 96 patients with congenital microtia who were treated with auricle reconstruction via skin soft tissue expansion in the hospital from August 2017 to November 2019 were retrospectively analyzed. The incidence of complications was observed， and all subjects were followed up for 6 months to analyze the prognosis. The patients were divided into good prognosis group （n=81） and poor prognosis group （n=15） according to the prognosis. Clinical and pathological data of the two groups were compared， and multivariate Logistic regression analysis of independent risk factors affecting the prognosis was performed. Results? There were 96 patients in this group. There were 3 cases with hematoma at surgical site， one case with infection at surgical site， 2 cases with ear framework exposure， and 4 cases with blood circulation disorders. The incidence of complications was 10.42%. During 6 months of follow-up， the excellent and good rate of treatment was 84.38%（81/96）， and the overall satisfaction was 88.54%（85/96）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， Max classification of auricle malformation and aural atresia classification were independent risk factors affecting the prognosis （P<0.05）. Conclusion? Auricle reconstruction via skin soft tissue expansion is effective and safe in the treatment of congenital microtia. Age， Max classification of auricle malformation and aural atresia classification are risk factors affecting the prognosis， which needs clinical intervention.

Key words： microtia; skin and soft tissue expansion; auricle reconstruction; efficacy; risk factors

小耳畸形是多基因遺傳的先天性疾病，臨床表現(xiàn)為耳部畸形，半面短小等癥狀，且常伴有同側(cè)外耳道狹窄、閉鎖或缺失[1]。據(jù)報道顯示，我國發(fā)病率約為1：3 000，且單側(cè)多于雙側(cè)[2]。不僅對患者外貌有很大影響，并給患者帶了巨大的心理壓力，容易致使抑郁、自卑等不良心理產(chǎn)生，并影響社交[3]。目前常采用皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)治療，可改善外耳畸形，使患者重獲信心，提高生活質(zhì)量[4]。但目前臨床對影響療效的因素相關(guān)報道較少，故筆者通過回顧性分析筆者醫(yī)院收治的96例行皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)治療的小耳畸形患者臨床資料，分析其臨床療效和預后影響因素，以期為臨床治療和預防提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年8月-2019年11月筆者醫(yī)院收治的96例行皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)治療的小耳畸形患者臨床資料。納入標準：①均符合小耳畸形診斷標準[5]：先天性病史，耳廓發(fā)育畸形，單側(cè)或雙側(cè)，畸形輕重不一，伴有外耳道狹窄或閉鎖。均行皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)治療;②年齡6～18歲;③初次行再造術(shù)治療，且臨床資料完整。排除標準：①實質(zhì)性臟器功能不全者及系統(tǒng)性紅斑狼瘡者;②既往接受過全耳再造術(shù)者;③外耳接受過其他外科手術(shù)治療者;④嚴重血液系統(tǒng)疾病者;⑤因其他疾病需長期藥物治療者;⑥臨床資料不完整者。其中男62例，女34例;年齡為6～18歲，平均年齡（12.52±4.13）歲;畸形部位：右側(cè)59例，左側(cè)35例，雙側(cè)2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期耳后擴張器置入術(shù)：術(shù)前常規(guī)剃頭，在殘耳后無毛發(fā)區(qū)設計置入擴張器的范圍，將50ml腎形或柱形擴張器埋入耳后乳突無毛發(fā)區(qū)，全麻作4cm切口，切口位于耳后發(fā)際線內(nèi)及擴張區(qū)域外緣1cm，于耳后筋膜層剝離腔隙并與對側(cè)耳輪上緣1cm齊平，止血后腔隙最低處作引流口并放置負壓引流管，擴張器注如5ml生理鹽水后置入，注射壺外置，分層縫合手術(shù)切口。術(shù)后引流量<3ml拔除引流管，術(shù)后14d拆線，術(shù)后第7天開始注水，每次3～5ml，4～5d注水一次，并觀察皮膚顏色及張力，記錄注水時間和注水量，達到80ml即完成擴張，維持兩周行第二期手術(shù)（全耳再造術(shù)）。

1.2.2 二期擴張器取出耳廓成形術(shù)：術(shù)前3～5d采用CT從肩峰至肋弓下緣進行掃描，采用最大投影密度（Maximal intensity projection，MIP）以及容積重建技術(shù) （Volume reconstruction technology，VRT）三維重建，準確評估肋軟骨情況及肋軟骨切取量，術(shù)中一組醫(yī)師行肋軟骨切取;另一組取出擴張器、剔除殘耳軟骨，包裹皮瓣修整和耳支架雕刻組合。

1.2.3 肋軟骨切?。喝楹笕⊙雠P位，暴露對側(cè)胸壁，于第6和第8肋骨間與第7肋骨相交成銳角處設計2～3cm切口，鈍性分離肌肉組織至肋軟骨膜表面，顯露第6～8肋軟骨位置及軟骨聯(lián)合部，切取所需軟骨后縫合軟骨膜，保護肋軟骨結(jié)合處，將碎屑回植入供區(qū)。放置負壓引流，關(guān)閉切口。

1.2.4 擴張器取出：殘耳軟骨剔除和包裹皮瓣修整沿一期手術(shù)切口取出擴張器，剝除殘耳軟骨及皮瓣下纖維包膜，使皮瓣厚度變薄（約為1.5mm），增大腔隙，止血后以鹽水紗布填塞備用。

1.2.5 耳支架的雕刻：將第6肋軟骨作為支架底座，第7肋軟骨作為支架的主體，第8肋軟骨雕刻外耳輪和耳輪腳。與第7肋軟骨中央切下一條楔形狀軟骨形成耳舟且修整后用作對耳輪;第6肋軟骨上切除軟骨條與第7肋切下的軟骨構(gòu)成Y形復合軟骨形成三角窩，并修整第6、7肋軟骨搭成的C形支架底座構(gòu)成耳甲腔。按肋軟骨由低至高排列后用5-0鋼絲縫合固定。將耳支架放入擴張皮瓣內(nèi)并調(diào)整位置，于顱側(cè)壁后放入引流管行負壓引流，縫合切口。術(shù)后7d拔管，14d拆線。

1.2.6 三期耳廓成形術(shù)：一期術(shù)后3個月待肋軟骨支架完全成活，形態(tài)及血供穩(wěn)定后行三期手術(shù)。于耳廓下級切開，向上翻轉(zhuǎn)殘耳耳垂，去除多余殘耳及軟骨，必要時加深耳甲腔。同時修整局部多余組織使耳部形態(tài)，打包加壓固定耳甲腔部位，術(shù)后7d拔管，14d拆線。

1.3 觀察指標：①預后評估：經(jīng)查相關(guān)文獻制定再造耳評價量表，并經(jīng)專家審核通過[6]，與健側(cè)比較，再造耳大小、位置及逼真度（24分）;再造顱耳角度及穩(wěn)定性（12分）;耳廓皮膚顏色（10分）;局部瘢痕情況（9分）;結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)情況（45分），根據(jù)評分分為四個等級，≥85分=優(yōu)，75～84分=良，65～74分=一般，<65分=差。將評分≥75分者分為預后良好組（n=81），<75分者為預后不良組（n=15）;②采用醫(yī)院自行設計的滿意度問卷調(diào)查表對患者及家屬進行滿意度調(diào)查，包括再造耳的外觀、雙耳對稱性、是否提升自信及是否達到預期效果，采用5級評分法，從不滿意、一般、基本滿意、滿意、非常滿意分別計1～5分;③對比不同預后患者年齡、性別、體質(zhì)量（BMI）、畸形部位、耳廓畸形Max分型（Ⅰ型：耳廓輕度殘缺，比正常耳廓稍小，結(jié)構(gòu)可清晰辨認;Ⅱ型：耳廓大小為正常的1/3到1/2，耳廓發(fā)育不良，結(jié)構(gòu)部分保留;Ⅲ型：耳廓嚴重畸形，僅為皮贅）、外耳道閉鎖分級（Ⅰ級：耳廓小于正常，外耳道部分閉鎖，鼓膜存在;Ⅱ級：耳廓基呈條索狀突起，外耳道閉鎖;Ⅲ級：耳廓殘缺，僅有零星而規(guī)則的突起）。

1.4 統(tǒng)計學分析：選用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析和處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率（%）表示，行χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析。按照檢驗水準α=0.05進行統(tǒng)計學判別。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥：3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，經(jīng)空針抽吸、清除血凝塊及加壓包扎后自行吸收好轉(zhuǎn);1例術(shù)區(qū)感染，經(jīng)局部換藥及全身應用抗生素后均治愈;2例耳支架外露，經(jīng)清創(chuàng)及局部皮瓣或筋膜瓣轉(zhuǎn)移+植皮處理后愈合;4例出現(xiàn)血運障礙，經(jīng)改善局部血運和換藥后好轉(zhuǎn)。

2.2 治療效果：術(shù)后進行6個月隨訪，優(yōu)45例（46.88%），良36例（37.50%），一般13例（13.54%），差2例（2.08%），優(yōu)良率為84.38%（81/96）。

2.3 滿意度：85例對耳再造術(shù)后總體效果滿意，8例效果一般，3例不滿意;87例對外觀滿意，7例一般，2例不滿意;32例認為雙耳非常對稱，59例基本對稱，5例不對稱大;92例患者自信提升，4例自信未得到提升;50例認為效果比預期要好，40例認為與預期效果相當，6例未達到預期效果。

2.4 預后良好組和預后不良組臨床資料比較：預后良好組年齡>10歲、耳廓畸形Max Ⅲ型、外耳道閉鎖Ⅲ級所占比例均低于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組性別、BMI、畸形部位比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果：納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進行多因素賦值，年齡≤10歲=0，>10歲=1;耳廓畸形Max Ⅱ型=0，Ⅲ型=1;外耳道閉鎖分級Ⅰ、Ⅱ級=0，Ⅲ級=1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、耳廓畸形Max分型、外耳道閉鎖分級為影響預后的獨立危險因素（P<0.05）

3? 討論

通過外科手術(shù)行耳廓再造不僅是對畸形矯正，且在生理、心理上均可得到治療，皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)作為臨床常用術(shù)式，在治療小耳畸形中具有一定優(yōu)勢：擴張后乳突區(qū)皮膚量充足，可完全覆蓋耳支架前和耳輪緣前后，且皮瓣較薄，可貼合軟骨支架，使再造耳形態(tài)更逼真[7]。而置入擴張器后皮膚定期注水擴張的過程可延遲皮瓣，行耳再造時血供更為安全，從而減少了壞死率[8-9]。但治療過程較長，擴張器置入后會出現(xiàn)感染、擴張器外露、血供障礙等[10]。而本研究中3例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，考慮為引流不暢導致;1例術(shù)區(qū)感染，可能為注液過程中出現(xiàn)感染，經(jīng)治療后治愈;2例出現(xiàn)耳支架外露，考慮與切口愈合不良或注水時間太早有關(guān)，因此本研究認為切口盡量不要選擇在擴張器埋置的區(qū)域，保證切口一期愈合，且首次注水不可過多。4例出現(xiàn)血運障礙，可能與注水速度過快及皮瓣受壓不均有關(guān)，因此注水時出現(xiàn)皮瓣蒼白并有痛感時，應回抽液體[11]。且本研究對患者進行6個月隨訪，結(jié)果顯示，皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)治療優(yōu)良率為84.38%，與呂巍等[12]報道相近，說明皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)可逼真顯現(xiàn)外輪耳廓及結(jié)構(gòu)，手術(shù)效果較好。同時對患者及家屬的滿意度進行分析，結(jié)果顯示，88.54%的患者對總體效果滿意，提示大部分患者對手術(shù)效果表示滿意，少量不滿意主要是由于并發(fā)癥導致，因此臨床在治療同時應進行相應護理干預以降低并發(fā)癥發(fā)生，進而提高手術(shù)療效。同時本研究認為：在放置擴張器時折疊部朝底面，避免出現(xiàn)扭曲，且在切取軟骨時應保留軟骨膜，以預防移植后軟骨吸收。同時在放入支架時應與殘耳再造的耳垂相接，由于擴張后皮瓣較薄且有回縮傾向，一旦出現(xiàn)支架外露不容易愈合[13-14]。

不同于其他研究的是，本研究進一步分析影響預后的因素，結(jié)果顯示，年齡、耳廓畸形Max分型、外耳道閉鎖分級為影響預后的獨立危險因素。由于5歲前兒童耳廓發(fā)育尚未完善，且肋骨量較少，無法滿足耳重建對肋骨支架量的需求;而6～10歲兒童耳廓發(fā)育相對完善，能夠滿足制作耳支架需求。而年齡>10歲的兒童耳廓較薄，術(shù)后兩耳對稱情況較好，并發(fā)癥少[15]。同時相關(guān)報道顯示，術(shù)前不良心理會影響手術(shù)效果[16]。由于學齡前兒童自我認知能力薄弱，未開始集體生活，對其心理影響較小，而年齡>10歲兒童已接觸集體生活，易受到排斥，心理壓力較重。因此在學齡前為先天性小耳畸形進行手術(shù)的最佳時期，在改善外形的同時可提高患者聽力并減少社交障礙及內(nèi)心自卑感。耳廓畸形Max分型越高表示耳廓殘缺程度越嚴重，Max分型Ⅲ型者耳廓一般為花生大小，手術(shù)操作難度增大，而手術(shù)風險及并發(fā)癥相對增加，因此可作為影響預后的危險因素。而外耳道閉鎖分級中Ⅲ級畸形程度最為嚴重，且耳發(fā)育較差，因此手術(shù)操作難度較大，故對預后存在一定影響，因此本研究認為，術(shù)前應評估耳廓和外耳道畸形程度，術(shù)中注意操作力度，根據(jù)聽骨鏈發(fā)育情況進行操作，并減少出血量，保證徹底止血，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究納入例數(shù)較少，且隨訪時間較短，對結(jié)論可能存在一定影響，將在下一步研究中擴大納入例數(shù)。

綜上所述，經(jīng)皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)再造耳位置及形態(tài)均與對側(cè)相似，是治療小耳畸形理想術(shù)式，而年齡>10歲、耳廓畸形Max Ⅲ型、外耳道閉鎖分級Ⅲ級為影響預后的危險因素，臨床應做好相應措施。

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[收稿日期]2020-07-23

本文引用格式：李妍寸心，朱禮昆，何永靜，等.皮膚軟組織擴張法全耳再造術(shù)矯治小耳畸形療效及預后影響因素分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（4）：1-4.