劉新穎 周玲玲 張雅娜 姚佳 侯軍華

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《老年聽(tīng)力損失診斷與干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)(2019)》，老年聽(tīng)力損失是指60歲以上老年人因年齡增長(zhǎng)、耳科疾病、遺傳因素、噪聲損傷、耳毒性藥物以及代謝性疾病和不良生活習(xí)慣等因素導(dǎo)致的聽(tīng)覺(jué)功能下降的總稱(chēng)[1]。老年聽(tīng)力損失的早期發(fā)現(xiàn)極為重要，篩查方法包括自我觀(guān)察或家庭成員日常觀(guān)察、醫(yī)師問(wèn)卷篩查、簡(jiǎn)易設(shè)備篩查以及聽(tīng)力計(jì)篩查等[1]。老年人聽(tīng)力篩查的目的是從大樣本社區(qū)人群中篩查出需要接受助聽(tīng)器等聽(tīng)力干預(yù)的患者。對(duì)于這個(gè)年齡段的受試者，通過(guò)設(shè)備評(píng)估較為耗時(shí)和低效，篩查量表是最為便捷的工具。本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)較成熟的老年聽(tīng)力損失篩查量表工具進(jìn)行匯總，以期對(duì)老年聽(tīng)力損失的流行病學(xué)調(diào)查實(shí)踐提供參考。

1 老年人聽(tīng)力篩查的必要性

根據(jù)最新發(fā)布的《世界聽(tīng)力報(bào)告》，老年聽(tīng)力損失是2019年全球傷殘損失的壽命年（years lived with disability，YLDs）的第三大來(lái)源，也是70歲以上成年人YLD的主要來(lái)源。有任何程度聽(tīng)力損失的人中，超過(guò)42%的人年齡在60歲以上。在全球范圍內(nèi)，聽(tīng)力損失（中度以上）的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈指數(shù)增長(zhǎng)，從60歲人群的15.4%上升到90歲以上人群的58.2%[2]。此前一項(xiàng)基于大規(guī)模人口的調(diào)查顯示，46% 的48～87歲成年人報(bào)告患有聽(tīng)力損失[3]。中度或中重度聽(tīng)力損失老年人通常不會(huì)報(bào)告任何聽(tīng)力殘疾，而輕度或沒(méi)有聽(tīng)力損失的人反而可能會(huì)抱怨有一定程度的聽(tīng)力殘疾?；谶@個(gè)原因，評(píng)估抑郁、認(rèn)知能力下降、功能狀態(tài)下降、由年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失（age related hearing loss，ARHL）引起的情緒和社會(huì)限制的篩查工具已被納入聽(tīng)力損失評(píng)估中，這些工具對(duì)發(fā)現(xiàn)需要聽(tīng)力干預(yù)的人非常重要[4]。

近年來(lái)，聽(tīng)覺(jué)能力監(jiān)測(cè)的重要性越來(lái)越受到重視，聽(tīng)力損失的意識(shí)逐漸提升，成人聽(tīng)力篩查目前在世界范圍內(nèi)應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。雖然適用于評(píng)估老年聽(tīng)力損失的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是純音聽(tīng)閾測(cè)定，但由于正式的聽(tīng)力測(cè)試所需測(cè)聽(tīng)設(shè)備相對(duì)昂貴，且需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的聽(tīng)力師進(jìn)行測(cè)試，因此篩查量表成為老年聽(tīng)力損失篩查的可行工具[6]。其中一些篩查工具具有足夠的敏感度和便捷性，可由社區(qū)醫(yī)生實(shí)施。社區(qū)醫(yī)生參與老年人的篩查非常重要，因他們是最接近老年人的醫(yī)生，老年人群往往會(huì)由于癥狀進(jìn)展緩慢而低估聽(tīng)力損傷程度。

2 老年聽(tīng)力篩查工具

老年聽(tīng)力損失是一個(gè)綜合的功能性減退，除了聽(tīng)力和言語(yǔ)識(shí)別交流外，還有很多其他方面的繼發(fā)性損傷或障礙[1]。未予干預(yù)的ARHL將導(dǎo)致負(fù)面后果，包括導(dǎo)致認(rèn)知衰退、心理情緒惡化和生活質(zhì)量下降等[7～11]。心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、吸煙、糖尿病、中風(fēng)或心臟病、貧血、高膽固醇血癥、低體重和抑郁等均顯示與聽(tīng)力損失相關(guān)。減少吸煙和噪聲暴露，以及意識(shí)到與中風(fēng)、貧血和抑郁癥的聯(lián)系，已被證實(shí)有助于減輕聽(tīng)力損失帶來(lái)的負(fù)擔(dān)[12]。因此，所有變量都需在篩查時(shí)向患者提問(wèn)題。另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是視聽(tīng)雙重感覺(jué)障礙。至少6%的成年人同時(shí)患有視力和聽(tīng)力受損[13]。目前，適合社區(qū)醫(yī)生使用的篩查工具可以幫助確定哪些受調(diào)查者應(yīng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步的詳細(xì)聽(tīng)力檢查。很多快捷有效的問(wèn)卷，包括耳科功能損傷篩查量表（screening for otological functional impairments，SOFI）[4，14]，老年聽(tīng)力障礙量表（hearing handicap inventory for the elderly，HHIE)[15～18]和聽(tīng)力保健干預(yù)意愿表（hearing health care intervention readiness，HHCIR）[19]。

2.1 耳科功能損傷篩查量表

2011年，Weinstein編制了一份簡(jiǎn)短的問(wèn)卷用于成人聽(tīng)力篩查，即耳科功能損傷篩查量表（SOFI）。SOFI旨在篩檢出共病和/或誘發(fā)因素，例如吸煙、糖尿病、心血管疾病、關(guān)節(jié)炎、視力減退或失明以及抑郁等。此外，作者提醒詢(xún)問(wèn)受試者的重要關(guān)系人，如果他們認(rèn)為親人聽(tīng)力或言語(yǔ)理解有困難，需要確認(rèn)是否曾使用過(guò)氨基糖苷類(lèi)抗生素、順鉑消炎藥或袢利尿劑，或者在過(guò)去的一年里是有過(guò)跌倒的經(jīng)歷[4，14]。

SOFI包括聽(tīng)力障礙（H）、眩暈（D）和耳鳴（T）[4，14]三方面內(nèi)容，具體內(nèi)容如表1。如果最后得分中D≥4，則SOFI為眩暈陽(yáng)性，如果T+H>8，則篩查結(jié)果為耳鳴或聽(tīng)力障礙陽(yáng)性。

表1 耳科功能障礙篩查問(wèn)卷（SOFI）

2.2 老年聽(tīng)力障礙量表（HHIE）

HHIE問(wèn)卷由Ventry等創(chuàng)建，目前仍然是聽(tīng)力學(xué)領(lǐng)域中使用最廣泛的自我評(píng)估工具[15，16]。它基于聽(tīng)力障礙和功能障礙間的差異，旨在評(píng)估和量化聽(tīng)力障礙對(duì)老年人情緒和社交的影響。HHIE由25個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題受試者回答“是”得4分，回答“有時(shí)”得2分，回答“沒(méi)有”得0分。得分從0到100（情緒題E52分，社交S題48分；17～42分為輕中度殘障，43分以上為重度障礙）（表2）。

表2 老年聽(tīng)力障礙量表完整版（HHIE）和篩查版（HHIE-S）

HHIE簡(jiǎn)化為包含10個(gè)問(wèn)題的篩查版本，即老年聽(tīng)力障礙量表篩查版（HHIE-Screening，HHIE-S）。HHIE-S包括社交場(chǎng)景5題和情緒5題，計(jì)分方式相同。篩查版題目的選擇確保了篩查版與完整版的信度具有可比性，在國(guó)內(nèi)也得到了廣泛應(yīng)用[17，18]。HHIE-S的得分范圍在0～40分。Lichtenstein等總結(jié)了根據(jù)HHIE-S原始評(píng)分范圍推算出的實(shí)際聽(tīng)力障礙事后概率，HHIE-S結(jié)果為無(wú)障礙（0～8分）的人群為13%，輕中度障礙（10～24分）為50%，重度障礙（26～40）為84%[16，17]。分?jǐn)?shù)等于或高于8表示至少有輕度聽(tīng)力障礙，需聽(tīng)力學(xué)轉(zhuǎn)診，并且在老年人年度篩查工作中較為常見(jiàn)[20]。HHIE和HHIE-S在我國(guó)得到了較為廣泛的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究者在80歲以上人群中進(jìn)行驗(yàn)證，認(rèn)為HHIE-S與HHIE具有相同的效度[17]。對(duì)103例70歲以上老人進(jìn)行老年聽(tīng)力障礙量表篩查版（HHIE-S）問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，83%的老年人自訴存在聽(tīng)力損失，其中33%存在聽(tīng)力障礙。共病、年齡對(duì)得分有顯著影響[18]。

2.3 聽(tīng)力保健干預(yù)意愿量表

聽(tīng)力保健干預(yù)意愿量表HHCIR是一個(gè)由10個(gè)項(xiàng)目組成的綜合工具（表3）。該篩查工具總結(jié)了成人聽(tīng)力篩查中詢(xún)問(wèn)的重要問(wèn)題，其目的是篩檢出可以從聽(tīng)力保健服務(wù)中受益的適應(yīng)證者。它由不同領(lǐng)域的問(wèn)題組成：4個(gè)問(wèn)題用于評(píng)估聽(tīng)力損失和參與限制（H），3個(gè)問(wèn)題用于評(píng)估采取措施的意愿（R），1個(gè)問(wèn)題用于評(píng)估自我效能感（SE），2個(gè)問(wèn)題用于評(píng)估社會(huì)隔離感（SI）。其中H問(wèn)題基于HHIE。意愿和自我效能旨在評(píng)估適應(yīng)證和收益。社會(huì)隔離感問(wèn)題旨在提醒醫(yī)生排除聽(tīng)力損失是社會(huì)隔離的原因。自我效能感問(wèn)題不計(jì)入HHCIR總分中。根據(jù)初步數(shù)據(jù)，如果問(wèn)題得分總和（H+R+SE）高于8，則應(yīng)建議患者進(jìn)行全面的聽(tīng)力學(xué)評(píng)估[19]。

表3 聽(tīng)力保健干預(yù)意愿表（HHCIR）

3 配戴助聽(tīng)器時(shí)的聽(tīng)力篩查評(píng)估

老年人的助聽(tīng)器使用率和滿(mǎn)意率較低[21]。因此，為了篩查患者配戴助聽(tīng)器的效果，必須同時(shí)評(píng)估在其殘疾、溝通策略、參與限制和活動(dòng)限制方面的改善程度，而不是將調(diào)查局限于損傷程度本身。此前已經(jīng)有很多問(wèn)卷和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試應(yīng)用于這個(gè)領(lǐng)域[22]。在配戴助聽(tīng)器后6、12、18個(gè)月重新進(jìn)行HHIE-S測(cè)試是易應(yīng)用的工具，因?yàn)橥ǔＴ隍?yàn)配助聽(tīng)器前已經(jīng)有HHIE-S得分作為基線(xiàn)。另一份調(diào)查是助聽(tīng)器滿(mǎn)意度問(wèn)卷《助聽(tīng)器效果國(guó)際性調(diào)查問(wèn)卷》（IOI-HA）。IOI-HA目前有21種不同語(yǔ)言版本，是最快捷的工具[23]。此外，助聽(tīng)器效果評(píng)估簡(jiǎn)表（abbreviated profile of hearing aid benefit，APHAB）[24]、格拉斯哥助聽(tīng)器效益評(píng)估表（the glasgow hearing aid benefit profile）[25]等量表都是大家熟知的，且效度也經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，但對(duì)于它們的使用還缺乏共識(shí)。

4 老年聽(tīng)力損失篩查工具的應(yīng)用

老年聽(tīng)力損失的篩查工具需要根據(jù)情況適當(dāng)選用，有時(shí)需要綜合應(yīng)用。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組匯總分析了20項(xiàng)評(píng)估不同篩查測(cè)試的研究，其中4項(xiàng)來(lái)自初級(jí)保健或社區(qū)環(huán)境，16項(xiàng)來(lái)自療養(yǎng)院的住院醫(yī)生或?qū)＜摇＝Y(jié)果報(bào)告顯示，尚沒(méi)有哪種單一的聽(tīng)力篩查測(cè)試工具，同時(shí)具有足夠信度的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值[26]。如果調(diào)查對(duì)象無(wú)法完成測(cè)試，還有許多專(zhuān)門(mén)的問(wèn)卷可用。這些問(wèn)卷并不是篩查工具，但可以幫助專(zhuān)家量化聽(tīng)力損失程度。典型的問(wèn)卷如言語(yǔ)、空間和音質(zhì)聽(tīng)覺(jué)量表(speed，spatial and qualities of hearing scale，SSQ)，有很多不同語(yǔ)言的版本可用[27]。

此外，在某些情況下，篩查量表需要和篩查性的聽(tīng)力測(cè)試方法相結(jié)合，例如耳語(yǔ)測(cè)試、手表滴答聲試驗(yàn)、響指試驗(yàn)、便攜式聽(tīng)力計(jì)測(cè)試等[28]。很多學(xué)者提倡使用篩查型的噪聲下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)，如數(shù)字三聯(lián)音測(cè)試[29，30]、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)測(cè)試(verbal tasks and motor responses，VTMR）[31]等。除了聽(tīng)閾，這些方法還可提供言語(yǔ)識(shí)別能力的初步評(píng)估。