呂靜 彭建良 單立剛 廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科 （福建 廈門(mén) 361021）

內(nèi)容提要：目的：觀察聲門(mén)上噴射通氣在低氧血癥患者纖維支氣管鏡診療中應(yīng)用的效果。方法：選擇行無(wú)痛纖支鏡檢查的低氧血癥患者50例，隨機(jī)分為兩組。A組使用多功能插管型喉罩（本課題組研發(fā)，專(zhuān)利號(hào)ZL 2019 2 2309568.2），B組使用普通喉罩，均采用常頻噴射通氣，比較兩組不同時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和動(dòng)脈血?dú)猓≒aO2、PaCO2），記錄術(shù)中SpO2< 90%的例數(shù)及退出實(shí)驗(yàn)例數(shù)，評(píng)估喉罩通氣效果，記錄惡心、嘔吐、咽痛等并發(fā)癥情況，調(diào)查內(nèi)鏡醫(yī)生的滿(mǎn)意度。結(jié)果：A組在纖支鏡通過(guò)聲門(mén)后10min（T1）、纖支鏡通過(guò)聲門(mén)后20min（T2）、操作結(jié)束后5min（T3）時(shí)的SpO2和PaO2高于麻醉前及B組，PaCO2低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；A組術(shù)中出現(xiàn)SpO2< 90%的例數(shù)低于B組，通氣效果及內(nèi)鏡醫(yī)生滿(mǎn)意度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組惡心、嘔吐、咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用多功能插管型喉罩實(shí)施聲門(mén)上噴射通氣，應(yīng)用于低氧血癥患者纖維支氣管鏡診療，能夠提供良好的通氣效果，有效減少低氧血癥的發(fā)生，是一種安全有效的通氣方法。

纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的重要手段，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。鑒于纖支鏡診療是一種刺激強(qiáng)度大、患者不適感強(qiáng)烈的操作[1]，近些年在鎮(zhèn)靜或麻醉下實(shí)施該操作的醫(yī)療單位逐漸增多。但麻醉本身可明顯影響呼吸循環(huán)，而纖支鏡操作又占用氣道，從而導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生率明顯升高[2]。特別是對(duì)于術(shù)前已存在低氧血癥的患者而言，對(duì)于缺氧的耐受性較差，如何既保證這類(lèi)患者的安全舒適，又能滿(mǎn)足操作要求，對(duì)麻醉醫(yī)師是一種重大挑戰(zhàn)[3]。本研究使用了兩種不同喉罩應(yīng)用聲門(mén)上噴射通氣，觀察其在低氧血癥患者纖支鏡診療中的通氣效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇于2020年1月～2020年12月在廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（廈門(mén)市呼吸中心）行無(wú)痛纖支鏡診療且符合下述標(biāo)準(zhǔn)的患者50例（肺部腫瘤28例，肺部感染16例，氣管腫物6例），ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)，年齡50～76歲，男33例，女17例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組25例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前平靜狀態(tài)下呼吸空氣，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于70mmHg，不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）升高（低于45mmHg）；無(wú)嚴(yán)重心臟疾病，心功能基本正常；排除氣管高反應(yīng)、支氣管哮喘病史者；術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均未見(jiàn)明顯異常。本研究已獲廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者術(shù)前禁食8h，禁飲2h。入室后行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。兩組均于術(shù)前15min靜注地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：20111021）0.1mg/Kg。誘導(dǎo)用藥：依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：YT201010）0.3mg/Kg，羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司，批號(hào)：146201102）0.6mg/Kg。面罩輔助通氣，自主呼吸消失后，A組置入多功能插管型喉罩（簡(jiǎn)稱(chēng)插管型喉罩，本課題組研發(fā)，專(zhuān)利號(hào)ZL 2019 2 2309568.2），B組置入普通喉罩，經(jīng)纖支鏡直視下確定喉罩位置后固定，使用噴射呼吸機(jī)（江西特力麻醉呼吸設(shè)備公司生產(chǎn)，型號(hào)TKR-400（T）高頻噴射呼吸機(jī)）行常頻噴射通氣（吸入氧濃度100%，通氣頻率20～25次/min，吸呼比1:1，噴射壓力0.08～0.1MPa）。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：10PE3258）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：00A09171）維持麻醉，根據(jù)患者生命征調(diào)整用量，維持BIS值40～60。如患者術(shù)中出現(xiàn)SpO2低于90%，經(jīng)調(diào)整呼吸參數(shù)不能改善者，囑術(shù)者退出纖支鏡，喉罩接麻醉機(jī)行正壓通氣，待SpO2升至95%以上，再行檢查。術(shù)中出現(xiàn)SpO2低于90%≥2次者，退出本實(shí)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉前（T0）、纖支鏡通過(guò)聲門(mén)后10min（T1）、纖支鏡通過(guò)聲門(mén)后20min（T2）、操作結(jié)束后5min（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和動(dòng)脈血?dú)猓≒aO2、PaCO2）。②記錄兩組術(shù)中出現(xiàn)SpO2< 90%的例數(shù)及退出實(shí)驗(yàn)例數(shù)。③評(píng)估喉罩通氣效果（胸廓起伏明顯為通氣效果優(yōu)，胸廓起伏較小為通氣效果差）。④記錄惡心、嘔吐、咽痛等并發(fā)癥情況。⑤調(diào)查內(nèi)鏡醫(yī)生的滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

A組在纖支鏡通過(guò)聲門(mén)后10min（T1）、纖支鏡通過(guò)聲門(mén)后20min（T2）、操作結(jié)束后5min（T3）時(shí)的脈搏血氧飽和度（SpO2）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）與麻醉前（T0）及B組相比均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組在T1、T2、T3時(shí)的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）與T0相比均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組在以上時(shí)刻的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。A組術(shù)中出現(xiàn)SpO2< 90%的例數(shù)低于B組，通氣效果及內(nèi)鏡醫(yī)生滿(mǎn)意度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。兩組術(shù)后惡心、嘔吐、咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組患者生命體征、動(dòng)脈血?dú)庾兓?±s)

表2 兩組患者生命體征、動(dòng)脈血?dú)庾兓?±s)

注：與B組比較，aP<0.01；與同組T0比較，bP<0.01；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2 ：脈搏氧飽和度；PaO2:動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2:動(dòng)脈血二氧化碳分壓；1mmHg=0.133kPa

組別 例數(shù) 觀察項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3images/BZ_8_212_2564_2303_3034.pngMAP(mmHg) 91.4±13.2 90.9±11.5 87.4±9.4 89.1±13.9

表3 兩組通氣效果、醫(yī)生滿(mǎn)意度[n(%)]

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3.討論

隨著纖支鏡診療技術(shù)的普及，以及醫(yī)療服務(wù)水平的提高，患者在接受纖支鏡診療時(shí)對(duì)舒適服務(wù)的需求日趨增加[4]。目前臨床上多選用表面麻醉、靜脈麻醉和全身麻醉。氣管鏡診療中，因操作醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共用氣道，增加患者通氣困難，鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸，增加呼吸管理的難度。因此，維持有效的呼吸功能至關(guān)重要[5,6]。臨床常用的呼吸管理方式如下：（1）去氮給氧：所有患者在麻醉前應(yīng)自主呼吸下充分去氮給氧（8～10L/min，3～5min）；⑵鼻導(dǎo)管給氧：適用于肺功能良好且操作時(shí)間短的氣管鏡診療；⑶面罩通氣給氧；⑷高頻通氣：主要包括高頻噴射通氣和高頻振蕩通氣，尤其適用于硬質(zhì)氣管鏡的診療操作；⑸喉罩通氣：使用方便，放置難度小，避免氣管黏膜損傷；⑹（支）氣管導(dǎo)管通氣：效果確切可靠，適用于較復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)的診療操作[3]。

聲門(mén)上噴射通氣是一種無(wú)創(chuàng)通氣新技術(shù)，在外科共用氣道的手術(shù)操作中，聲門(mén)上噴射供氧和通氣既可以提供有效氧供，還能減少對(duì)外科操作的干擾，為術(shù)者提供最佳的手術(shù)條件。有研究表明，在局麻加鎮(zhèn)靜的手術(shù)中，使用聲門(mén)上噴射供氧和通氣技術(shù)，可降低低氧血癥的發(fā)生率[7,8]，是一種安全有效的通氣手段[9]?，F(xiàn)階段聲門(mén)上噴射通氣主要通過(guò)鼻咽通氣道或者直接將細(xì)導(dǎo)管通過(guò)下鼻道置入聲門(mén)上方，外接噴射通氣裝置實(shí)施噴射供氧[10]。高壓噴射的氣體產(chǎn)生文丘里效應(yīng)吸附周?chē)目諝?，一起進(jìn)入氣道進(jìn)行通氣。所以噴射呼吸機(jī)提供的是空氣和氧氣的混合氣體，并不能進(jìn)行純氧噴射，一般氧濃度<30%[11]。有研究表明，在硬質(zhì)氣管鏡介入治療中，噴射針尖深入較淺或較深時(shí)硬質(zhì)氣管鏡遠(yuǎn)端氧濃度較高，但仍低于50%，噴射針尖在中間（3～6cm）范圍內(nèi)，硬質(zhì)氣管鏡遠(yuǎn)端濃度多低于40%，考慮與針尖深入較淺或較深時(shí)，減少文丘里效應(yīng)，提高了進(jìn)入氣道內(nèi)氣體氧濃度有關(guān)[12]。

有借助魏氏鼻咽通氣道行聲門(mén)上噴射通氣，應(yīng)用于無(wú)痛纖支鏡檢查的研究。吳志云等[13]研究證實(shí)聲門(mén)上噴射通氣能提高纖支鏡放置成功率，減少置入時(shí)間，術(shù)后咽痛發(fā)生率低，患者滿(mǎn)意度高，且無(wú)一例氣壓傷發(fā)生。但也有研究表明，在支氣管熱成形術(shù)中，由于魏氏鼻咽通氣道質(zhì)地較軟，麻醉狀態(tài)下患者舌后墜等原因使通氣道變形甚至使噴射管遠(yuǎn)端口閉合，噴射氣流形成湍流、氣流量減少甚至無(wú)氣流通過(guò)[9]；且術(shù)中操作可能使噴射導(dǎo)管偏離聲門(mén)上方，無(wú)法形成有效通氣。雖然經(jīng)鼻咽通氣道聲門(mén)上噴射通氣不占用氣道，但其通氣量受外科手術(shù)操作影響，且無(wú)法控制吸入氧濃度[14]。

目前，臨床上纖支鏡診療所采用的喉罩大多是改良普通喉罩，在噴射通氣時(shí)，可將噴針夾在喉罩外口直接進(jìn)行噴射通氣。在本研究中，A組選用了多功能插管型喉罩（見(jiàn)圖1）行聲門(mén)上噴射通氣。其優(yōu)勢(shì)在于喉罩內(nèi)管腔上段設(shè)置有三個(gè)開(kāi)口，一個(gè)為噴射通氣接入口，一個(gè)為二氧化碳檢測(cè)口，一個(gè)為氧氣接入口，可在噴射通氣的同時(shí)供氧。有研究表明：噴射通氣時(shí)，潮氣量中至少有50%～60%是夾帶的周?chē)鷼怏w[15]。此項(xiàng)設(shè)計(jì)，可以有效提高文丘里效應(yīng)卷入氣體的氧濃度。在接受纖支鏡診療的患者中，有很多術(shù)前就已存在慢性低氧血癥。這些患者通過(guò)機(jī)體代償適應(yīng)，雖然可適應(yīng)日?；顒?dòng)，但通氣儲(chǔ)備很差，在麻醉及檢查狀態(tài)下，很多難以維持氧合。在本研究中，我們選擇了術(shù)前平靜狀態(tài)下呼吸空氣，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于70mmHg，且二氧化碳分壓（PaCO2）低于45mmHg的患者，提示無(wú)明顯呼吸道梗阻，嘗試在提高吸入氧濃度的情況下，觀察是否可改善氧合。在本研究結(jié)果中，A組在T1、T2、T3時(shí)的SpO2、PaO2高于B組，PaCO2低于B組，SpO2< 90%的例數(shù)少于B組，且無(wú)一例患者退出實(shí)驗(yàn)，B組有4例退出，提示多功能插管型喉罩的使用，由于提高了噴射通氣的吸入氧濃度，能夠有效地提高患者PaO2，減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。A組通氣效果優(yōu)于B組，惡心、嘔吐、咽痛等并發(fā)癥兩組無(wú)明顯差異，內(nèi)鏡醫(yī)生的滿(mǎn)意度A組高于B組?？紤]多功能插管型喉罩設(shè)有內(nèi)管，可隨纖支鏡進(jìn)入聲門(mén)下，降低了呼吸道阻力，更有利于噴射氣體進(jìn)出，故提高了通氣效果，減少了二氧化碳蓄積；而內(nèi)管質(zhì)地柔軟，且操作結(jié)束后即退至聲門(mén)上，故拔除喉罩后患者咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率與B組無(wú)明顯差異。因多功能插管型喉罩改良了喉罩頭端空腔的大小和弧度，更有利于纖支鏡通過(guò)，故提高了內(nèi)鏡醫(yī)師在操作過(guò)程中的滿(mǎn)意度。

圖1 多功能插管型喉罩[纖支鏡檢查口(430)、噴射通氣口(440)、供氧口(450)、二氧化碳檢測(cè)口(460)、多用內(nèi)管配合段（310）]

綜上所述，采用多功能插管型喉罩實(shí)施聲門(mén)上噴射通氣，應(yīng)用于低氧血癥患者的纖支鏡診療，能夠提供良好的通氣效果，有效減少低氧血癥的發(fā)生，且術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，并能為術(shù)者提供一個(gè)良好的操作環(huán)境，是一種安全有效的纖支鏡診療通氣方法。