劉丹 段慶紅

食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）破裂出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)肝硬化患者EGV，并予以針對性干預(yù)是減少EGV破裂出血，降低死亡率的關(guān)鍵［1］。電子胃鏡是診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法檢查費(fèi)用高，且有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用受限［2］。實(shí)時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和瞬時彈性成像（transient elastography，TE）具有無創(chuàng)、操作簡便、安全等優(yōu)點(diǎn)，目前已應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、肝臟等方面的檢查，基于此，本研究旨在對比分析SWE和TE對肝硬化EGV程度的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的156例肝硬化患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《肝硬化診治指南》［3］中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胃底靜脈曲張?jiān)\斷及程度劃分標(biāo)準(zhǔn)參考《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》［4］；③均行電子胃鏡檢查、血常規(guī)及肝功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌、脾臟腫瘤或其他惡性腫瘤者；②胃底靜脈曲張瘤及門靜脈血栓患者；③既往有門靜脈高壓手術(shù)治療史。156例患者根據(jù)靜脈曲張程度分為無曲張組47例、輕度曲張組27例、中度曲張組40例、重度曲張組42例；各組性別、年齡、肝硬化類型、Child-Pugh分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Surpersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1探頭，頻率1～6 MHz?；颊呷?cè)臥位，手臂抬高充分暴露肋間隙，獲取脾臟最大切面和脾門圖像，測量脾臟厚度和長徑；于左側(cè)肋下緣觀察是否存在脾腫大及其程度。然后啟動SWE，取樣框直徑>15 cm，彩色標(biāo)尺量程0～70 kPa，彈性圖像穩(wěn)定5～6幀，取樣框充滿顏色無噪聲時凍結(jié)并儲存圖像。啟動Q-BOX，測量并記錄彈性模量平均值（Emean）作為脾臟彈性值。由兩名工作15年以上的超聲醫(yī)師連續(xù)測量5次，取其平均值。

2.TE檢查：使用Echosens FibroScan 502瞬時彈性掃描儀，檢測方法參照FibroScan使用說明書，由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對感興趣區(qū)域脾硬度進(jìn)行檢測。同一部位連續(xù)測量5次，取其平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或例表示，行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析脾Emean和脾硬度診斷肝硬化EGV程度的價值，計(jì)算曲線下面積（AUC），行Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、各組脾Emean和脾硬度比較

各組脾Emean和脾硬度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

圖1 各組SWE圖像

表1 各組脾Emean和脾硬度比較（±s） kPa

表1 各組脾Emean和脾硬度比較（±s） kPa

與無曲張組比較，*P<0.05；與輕度曲張組比較，#P<0.05；與中度曲張組比較，&P<0.05。Emean：彈性模量平均值

脾硬度6.45±1.3211.09±2.28*14.31±2.87*#16.83±3.22*#&89.0840.000組別無曲張組輕度曲張組中度曲張組重度曲張組F值P值脾Emean 18.36±5.5326.97±8.67*47.21±7.81*#69.07±7.14*#&414.3820.000

二、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，脾Emean、脾硬度診斷輕、中、重度靜脈曲張的AUC分別為0.764、0.985、0.994和0.648、0.872、0.926；輕度靜脈曲張的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中、重度靜脈曲張的AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.304、3.041，P=0.001、0.002）。脾Emean和脾硬度診斷肝硬化EGV程度的ROC曲線分析見表2和圖3。

圖3 脾Emean和脾硬度診斷肝硬化EGV程度的ROC曲線圖

表2 脾Emean和脾硬度對肝硬化EGV程度的診斷價值

圖2 各組TE圖像

討論

EGV可導(dǎo)致胃底靜脈出血，嚴(yán)重威脅肝硬化患者生命安全［5］。研究［6］顯示，盡早診斷EGV，準(zhǔn)確評估其程度，予以針對性治療，是降低胃底靜脈出血發(fā)生率、提高肝硬化患者生存率的有效方法。目前臨床診斷EGV程度的金標(biāo)準(zhǔn)為電子胃鏡，但電子胃鏡屬有創(chuàng)性檢查，患者不易接受。因此，探尋一種快速、有效、簡便的無創(chuàng)性檢查方法成為臨床研究重點(diǎn)。超聲彈性成像是目前用于肝纖維化無創(chuàng)檢查的首選技術(shù)，可通過組織軟硬度和彈性來反映肝硬化情況，對EGV、門脈靜脈高壓等均有一定預(yù)測價值［7］。肝臟是彈性成像檢測肝硬化的常用部位，但肝纖維化程度和硬度易受藥物、肝臟炎癥、肝臟淤血等因素影響，導(dǎo)致檢測結(jié)果與實(shí)際情況有一定差異。脾臟是除肝臟外用于檢測肝硬化最常用的部位，肝硬化可導(dǎo)致肝臟血流灌注減少，肝功能降低，滅活血管擴(kuò)張物質(zhì)的能力異常，從而導(dǎo)致脾動脈血管擴(kuò)張，血流灌注增多，脾臟纖維化加重，肝硬化門靜脈壓力增高，而肝硬化門靜脈壓力增高又是引起EGV的主要原因［8］，因此可使用脾臟SWE和TE來評估肝硬化EGV程度。

SWE和TE原理均為通過探頭發(fā)射的聲輻射脈沖對組織進(jìn)行激勵，以產(chǎn)生平面剪切波，并根據(jù)剪切波傳播速度計(jì)算彈性值。不同的是SWE測量的是二維彈性值，而TE測量的是感興趣區(qū)彈性值［9-10］。本研究結(jié)果顯示，重度曲張組脾Emean和脾硬度均高于中度曲張組，中度曲張組脾Emean和脾硬度均高于輕度曲張組，輕度曲張組脾Emean和脾硬度均高于無曲張組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。表明靜脈血管壓力升高會導(dǎo)致靜脈曲張和肝纖維化，組織硬度增大，靜脈曲張?jiān)絿?yán)重者，其脾Emean值和脾硬度越大，彈性越小。李季等［11］應(yīng)用SWE檢測靜脈曲張患者的脾Emean，發(fā)現(xiàn)從大到小依次為重度、中度、輕度，本研究結(jié)果與之一致，但對照組與輕度組脾Emean比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于納入研究樣本差異和測量人員差異等引起。另外，本研究對肝硬化患者脾硬度的檢測結(jié)果與侯海生等［12］研究相似。

本研究繪制ROC曲線比較SWE和TE對肝硬化EGV不同程度的診斷效能，發(fā)現(xiàn)Emean和脾硬度診斷輕度靜脈曲張的AUC分別為0.764、0.648，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感性均不足60%，特異性均達(dá)90%以上，表明兩種技術(shù)在診斷肝硬化輕度EGV上價值相當(dāng)。Emean診斷中、重度EGV的AUC分別為0.985、0.994，高于脾硬度的AUC（0.872、0.926），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.304、3.041，P=0.001、0.002），表明SWE預(yù)測中、重度EGV的效能較TE高，其診斷肝硬化中、重度EGV的敏感性和特異性均達(dá)90%以上。熊煙綾等［13］研究顯示，SWE預(yù)測中、重度EGV的AUC為0.935，王慧蓮和王俊平［14］研究則顯示，TE預(yù)測肝硬化患者EGV的AUC為0.758，敏感性達(dá)80%以上，表明SWE和TE對肝硬化EGV診斷價值均較高，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論基本一致。上述文獻(xiàn)雖未對比SWE和TE對肝硬化EGV的診斷價值，但根據(jù)AUC可表明SWE診斷價值更高，原因可能是TE檢測結(jié)果易受肋間隙較窄、腹水、代謝性疾病等因素影響，且僅能顯示感興趣區(qū)域，不能顯示二維圖像；SWE不僅可顯示二維圖像，還能避免多種因素的干擾［15］。

綜上所述，脾臟SWE和TE均對肝硬化EGV程度有一定診斷價值，兩種方法對輕度EGV的診斷價值相當(dāng)，但SWE對中、重度EGV的診斷價值較TE高。