杜云芳 方昀 周紅梅 鄭笑 周余旺

重癥肺炎多由革蘭陰性菌或陽(yáng)性菌病原體感染，其分型變異速度和病情進(jìn)展速度均較快，若不及時(shí)采取有效治療措施可能會(huì)發(fā)展為器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡［1-2］。臨床上多使用胸部X線、CT等方法對(duì)肺炎患者進(jìn)行檢查，但其存在輻射損傷。超聲具有簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，近年逐漸用于肺炎的診斷與療效評(píng)估。本研究通過(guò)分析100例肺炎患者的肺部超聲表現(xiàn)和各臨床指標(biāo)的差異，探討肺部超聲評(píng)分（LUS）評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年12月至2019年10月我院收治的100例肺炎患者，根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評(píng)分分為非危重組（54例）和危重組（46例）。CURB-65包括意識(shí)狀態(tài)（C）、尿素（U）≥7 mmol/L、呼吸頻率（R）≥30次/min、血壓（B）收縮壓≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≤60 mm Hg、年齡≥65歲，每項(xiàng)為1分，CURB-65≥3分納入危重癥組，<3分納入非危重組。非危重組中男29例，女25例，年齡23～76歲，平均（44.65±8.25）歲，病原類型包括病毒性23例和非病毒性31例；危重組中男25例，女21例，年齡22～75歲，平均（44.47±8.16）歲，病原類型包括病毒性22例和非病毒性24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》［3］中的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線檢查可見肺部各處大小不等浸潤(rùn)陰影；③無(wú)自身免疫缺陷類疾??；④具有正常認(rèn)知水平，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部腫瘤、嚴(yán)重心臟功能不全或自身免疫性疾病患者；②合并肺部感染性間質(zhì)性疾病患者；③先天性心功能異常或合并有代謝障礙疾病者；④妊娠期、哺乳期婦女。兩組性別比、年齡、病原類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用H-950彩色多普勒超聲診斷儀（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182230629），探頭頻率2～7 MHz?；颊呷⊙雠P位，超聲掃描患者鎖骨兩側(cè)第二五肋間腋前線至腋后線水平位置的12個(gè)區(qū)域。掃描結(jié)束后保存圖像，評(píng)估患者肺部通氣量［4］。

LUS標(biāo)準(zhǔn)［5］：①0分，正常通氣區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)肺滑動(dòng)、A線或不超過(guò)3條的B線；②1分，超聲顯示3條以上較清晰的B線，中度肺組織失氣；③2分，超聲顯示大量B線密集融合，重度肺組織失氣；④3分，超聲顯示支氣管內(nèi)充氣征，肺實(shí)變，或者肺實(shí)變合并胸腔內(nèi)積液；將12個(gè)區(qū)域的評(píng)分相加即為L(zhǎng)US，總分0～36分。記錄兩組患者氧合指數(shù)（OI）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）、肺部感染評(píng)分（CPIS）和LUS，結(jié)果進(jìn)行比較分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析法分析LUS與臨床指標(biāo)的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析LUS評(píng)估肺炎患者嚴(yán)重程度的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組LUS及臨床指標(biāo)比較

危重組OI低于非危重組，A-aDO2、APACHE-Ⅱ評(píng)分、LUS、CPIS均高于非危重組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1和圖1。

表1 兩組臨床指標(biāo)及LUS比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)及LUS比較（±s）

OI：氧合指數(shù)；A-aDO2：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差；APACHE-Ⅱ：急性生理與慢性健康狀況評(píng)分-Ⅱ；CPIS：肺部感染評(píng)分；LUS：肺部超聲評(píng)分。1 mm Hg=0.133 kPa

LUS（分）15.13±4.4018.72±5.443.648<0.001組別非危重組危重組t值P OI 148.45±30.56113.31±34.665.388<0.001 A-aDO2（mm Hg）240.97±31.29296.54±33.238.602<0.001 APACHE-Ⅱ（分）14.79±4.6319.41±6.264.233<0.001 CPIS（分）5.20±1.676.84±2.164.278<0.001

圖1 兩組肺部超聲圖像

二、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，LUS與A-aDO2、APACHE-Ⅱ評(píng)分、CPIS均呈正相關(guān)（r=0.563、0.430、0.463，均P<0.01），與OI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524，P<0.01）。

三、LUS對(duì)肺炎患者嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值

ROC曲線分析顯示，LUS截?cái)嘀禐?2.52分時(shí)，其評(píng)估肺炎患者嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.837（95%可信區(qū)間0.761～0.914），敏感性、特異性分別為56.5%和100%。見圖2。

圖2 LUS評(píng)估肺炎患者嚴(yán)重程度的ROC曲線圖

討論

X線是傳統(tǒng)的肺部影像學(xué)檢查手段，但其對(duì)組織顯像不清晰，對(duì)細(xì)微結(jié)果的對(duì)比顯像利用率不高。超聲檢查具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)超聲探頭向結(jié)構(gòu)內(nèi)部發(fā)射脈沖式超聲波，根據(jù)超聲波在內(nèi)部傳播的反射信號(hào)時(shí)間差分析組織內(nèi)部缺陷的位置、大小和基本輪廓信息，更適合臨床廣泛應(yīng)用［6-7］。

本研究將100例肺炎患者分為危重癥組和非危重癥組，比較兩組LUS及臨床指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)危重組OI低于非危重組，A-aDO2、APACHE-Ⅱ評(píng)分、LUS及CPIS均高于非危重組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。表明危重癥肺炎患者的呼吸機(jī)制受到嚴(yán)重抑制，隨著病情惡化，其OI、A-aDO2、APACHE-Ⅱ、LUS、CPIS水平也發(fā)生變化［8］。OI是呼吸類疾病治療中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，表示器官組織可得到充足的氧氣，使人體可以進(jìn)行正常的氧合作用獲取生存能源。A-aDO2是指肺泡氧分壓-脈血氧分壓的差值，對(duì)人體肺部氧攝取狀況較為敏感，是臨床上重要的肺換氣功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。APACHE-Ⅱ是目前使用最廣泛的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，與危重病患者的病情密切關(guān)聯(lián)。CPIS是綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的感染嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可為臨床治療、用藥和預(yù)后提供參考［9-10］。以上指標(biāo)均參與肺炎的前期診斷，對(duì)重癥肺炎的臨床診斷和病情評(píng)估具有較顯著意義。

本研究還對(duì)LUS與肺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)肺炎患者的LUS與A-aDO2、APACHE-Ⅱ、CPIS評(píng)分均呈正相關(guān)，與OI呈負(fù)相關(guān)（均P<0.01）。進(jìn)一步繪制ROC曲線分析顯示，LUS評(píng)估肺炎患者嚴(yán)重程度的曲線下面積為0.837，敏感性為56.5%，特異性為100%。表明肺部疾病的各類病理改變均導(dǎo)致肺部超聲征象多樣化，LUS越高，肺部病變程度越嚴(yán)重，與文獻(xiàn)［11-12］結(jié)論一致。

綜上所述，LUS可用于臨床評(píng)估肺炎患者感染程度和疾病嚴(yán)重程度，了解患者肺部病變狀態(tài)，為制定治療方案提供更可靠的依據(jù)。但超聲檢查結(jié)果可能受檢查醫(yī)師水平的影響，需進(jìn)一步規(guī)范操作，且本研究樣本量較少，研究方法較簡(jiǎn)單，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步細(xì)化研究。