于航，楊志洛，張寧，紀(jì)陽(yáng)，劉松，王吳剛，阮士苗，蔡尚郎，張文忠

冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病（冠心?。┦乾F(xiàn)代社會(huì)威脅健康的主要疾病。目前，冠脈造影檢查（CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于各種原因?qū)е缕鋺?yīng)用受到一定限制。此外，國(guó)際指南建議應(yīng)行心電圖和心臟超聲等非侵入性檢查，以評(píng)估疑似低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定型心絞痛患者風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。研究表明外周動(dòng)脈粥樣硬化及發(fā)生部位與冠心病相關(guān)[3,4]。通過(guò)B超檢測(cè)外周動(dòng)脈粥樣硬化程度，有望預(yù)測(cè)冠心病的嚴(yán)重程度。目前同時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈分叉斑塊及股動(dòng)脈斑塊與冠心病的相關(guān)性研究較少，且多局限于冠狀動(dòng)脈CT造影（CTA）檢查。本研究通過(guò)對(duì)行CAG的患者同時(shí)行頸部血管、下肢血管超聲檢查，旨在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈分叉斑塊、股動(dòng)脈斑塊與冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為冠心病的早期篩查提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性選取自2018年10月至2019年9月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈造影檢查且7 d內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲、下肢血管超聲的患者，頸動(dòng)脈超聲結(jié)果顯示：無(wú)斑塊或存在頸動(dòng)脈分叉斑塊（合并其他部位斑塊時(shí)，選取分叉處斑塊厚度最大者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性疾病、外傷、惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓、瓣膜性心臟病、主動(dòng)脈夾層及急性心肌梗死1周內(nèi)；②合并其他復(fù)雜內(nèi)科情況，如肝腎功能不全、多器官功能障礙等。記錄入選患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI），記錄吸煙與否、是否患有糖尿病和（或）高血壓病，收集手術(shù)前3 d內(nèi)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等檢測(cè)結(jié)果。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查使用GE Vivid 7型彩色多普勒超聲儀，線陣式探頭頻率7～10 MHz，觀察并記錄管腔內(nèi)徑、動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（cIMT） 、內(nèi)膜連續(xù)性、斑塊及其大小、部位、有無(wú)管腔狹窄及其程度。狹窄率=（血管內(nèi)徑-最窄處內(nèi)徑）/血管內(nèi)徑；以IMT≥12 mm為斑塊陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。等級(jí)積分[5]：0分：無(wú)斑塊；1分：僅1處頸動(dòng)脈分叉斑塊且斑塊厚度≤20 mm；2分：2處斑塊但厚度均＜20 mm或1處頸動(dòng)脈分叉處厚度＞20 mm；3分：2處斑塊，頸動(dòng)脈分叉處厚度＞20 mm；4分：2處以上斑塊且厚度＞20 mm。根據(jù)等級(jí)積分分為0分組、1分組、2分組、3分組、4分組；陽(yáng)性組和對(duì)照組：股動(dòng)脈存在斑塊為陽(yáng)性組，不存在斑塊為對(duì)照組。

1.3 冠脈造影檢查由兩位以上經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)造影指南、血運(yùn)重建指南[6,7]評(píng)估患者冠脈情況，并計(jì)算Gensini積分[8]和Leaman積分[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較根據(jù)資料類型分別采用單因素方差分析（各組間比較采用LSD-t），Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)（組間比較采用DSCF法）。ROC分析評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈分叉斑塊、股動(dòng)脈斑塊及聯(lián)合兩者對(duì)嚴(yán)重冠心病的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊等級(jí)評(píng)分分組比較組間性別比例、吸煙、酗酒、高血壓患者占比、BMI、TG、LDL-C、HDL-C均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而TC、糖尿病患者存在組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表1。

表1 頸動(dòng)脈分叉斑塊基線資料分析

2.2 根據(jù)是否有股動(dòng)脈斑塊分組比較組間性別比例、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病占比、TG、LDL-C、HDL-C均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而TC、BMI存在組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05） ，表2。

表2 股動(dòng)脈斑塊分組基線資料分析

2.3 外周斑塊和冠脈鈣化積分

2.3.1 頸動(dòng)脈分叉斑塊與冠脈鈣化積分隨著頸動(dòng)脈分叉斑塊嚴(yán)重程度的等級(jí)積分增加，Gensini積分、Leaman積分均呈上升趨勢(shì)。①等級(jí)積分與Gensini積分：0分組vs. 2分組；0分組vs. 3分組；0分組vs. 4分組；1分組vs. 4分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），圖1。②等級(jí)積分與Leaman積分：0分組vs. 2分組；0分組vs. 4分組；1分組vs.4分組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），0分組vs. 3分組；1分組vs. 2分組；2分組vs. 4分組；3分組vs. 4分組間存在差異（0.05＜P＜0.1），圖2。患者頸部血管存在多處斑塊或分叉處厚度＞20 mm與頸動(dòng)脈無(wú)異?；颊弑容^，多處斑塊厚度＞20 mm與僅1處斑塊且厚度≤20 mm的患者比較，冠脈病變?cè)絿?yán)重。

圖1 不同頸部分叉處斑塊等級(jí)積分間Gensini積分的比較

圖2 不同頸部分叉處斑塊等級(jí)積分間Leaman積分的比較

2.3.2 股動(dòng)脈斑塊與冠脈鈣化積分的相關(guān)分析當(dāng)存在股動(dòng)脈斑塊時(shí)，Gensini積分和Leaman積分均增加。對(duì)照組和陽(yáng)性組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），圖3～4。當(dāng)股動(dòng)脈存在斑塊時(shí)，反應(yīng)患者冠脈鈣化程度的Gensini積分和Leaman積分均增加。

圖3 股動(dòng)脈斑塊不同分組Gensini積分的比較

2.4 外周斑塊對(duì)嚴(yán)重冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值根據(jù)冠脈造影結(jié)果將入選患者分為兩組：嚴(yán)重冠心病組（37例）；非嚴(yán)重冠心病組（92例），頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈無(wú)斑塊（32例），頸動(dòng)脈分叉處以及股動(dòng)脈均存在斑塊（54例），利用ROC分析并繪制ROC曲線（圖5），頸動(dòng)脈分叉斑塊相較股動(dòng)脈斑塊對(duì)嚴(yán)重冠脈粥樣硬化預(yù)測(cè)價(jià)值更高，聯(lián)合兩者，臨床預(yù)測(cè)價(jià)值更高，增加CAG篩查嚴(yán)重冠心病的可靠性。股動(dòng)脈斑塊對(duì)嚴(yán)重冠心病的預(yù)測(cè)其AUC＜0.7，處于較低水平。當(dāng)聯(lián)合頸部分叉斑塊、股動(dòng)脈斑塊時(shí)，對(duì)預(yù)測(cè)嚴(yán)重冠心病的AUC提高至0.7686（95%CI：0.6666～0.8705，P＜0.0001），＞0.7，對(duì)嚴(yán)重冠心病的預(yù)測(cè)能力可達(dá)到中等水平（表3）。

表3 預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重性ROC曲線

圖5 頸動(dòng)脈分叉斑塊、股動(dòng)脈斑塊對(duì)冠脈粥樣硬化嚴(yán)重性預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討論

圖4 股動(dòng)脈斑塊不同分組Leaman積分的比較

本研究表明，隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度增加，反應(yīng)冠脈粥樣硬化程度的積分均呈上升趨勢(shì)。Leaman評(píng)分針對(duì)冠脈供血左優(yōu)勢(shì)和右優(yōu)勢(shì)進(jìn)行區(qū)分，僅對(duì)于狹窄程度超過(guò)的血管評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)早期病變略顯不足，但對(duì)預(yù)測(cè)患者血運(yùn)重建價(jià)值更高。Gensini積分對(duì)冠脈節(jié)段做了更精細(xì)的分層，對(duì)病變血管評(píng)價(jià)更為詳細(xì)，在評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重性上更敏感。隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度增加，兩種積分均成上升趨勢(shì)。諸多研究表明，外周動(dòng)脈斑塊和cIMT均與冠心病相關(guān)[10,11]，且頸動(dòng)脈斑塊在預(yù)測(cè)心血管事件方面優(yōu)于cIMT[11-13]。Satiroglu等[14]對(duì)307例患者進(jìn)行冠脈、外周血管造影，外周動(dòng)脈疾病的程度與冠脈疾病的存在和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。本研究結(jié)果與以往結(jié)果相似，且進(jìn)一步在斑塊發(fā)生部位及斑塊性質(zhì)分析外周動(dòng)脈斑塊與冠脈粥樣硬化程度相關(guān)性。

Laclaustra等[15]在1423例患者的研究中顯示：股動(dòng)脈粥樣硬化相較于頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。篩查下肢斑塊可能是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)冠心病的一種策略。頸部、下肢斑塊和心腦血管疾病存在密切相關(guān)[16-18]。斑塊發(fā)生部位存在血流異常情況，斑塊破裂和易損斑塊的可能性大，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)就高，易導(dǎo)致心腦血管腔狹窄或閉塞[19,20]。Davidsson等[21]研究表明，在10年隨訪期內(nèi)，存在頸部、下肢動(dòng)脈斑塊的患者，發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

外周動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)，頸部、下肢血管超聲對(duì)于患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估非常重要[22]。本研究提示頸動(dòng)脈分叉斑塊、股動(dòng)脈斑塊對(duì)患者血運(yùn)重建均有預(yù)測(cè)價(jià)值，頸動(dòng)脈分叉斑塊相較股動(dòng)脈斑塊對(duì)嚴(yán)重冠脈粥樣硬化預(yù)測(cè)價(jià)值更高，聯(lián)合頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化檢測(cè)對(duì)冠心病的的臨床預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確。臨床上值得推廣常規(guī)行頸部血管超聲和下肢血管超聲行冠心病的早期篩查，指導(dǎo)臨床工作。當(dāng)患者無(wú)外周斑塊時(shí)，可能更傾向選擇冠脈CTA。

本研究樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，納入病例均為住院患者，存在入院率偏倚，冠脈和外周動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度指標(biāo)不夠精準(zhǔn)，在今后課題設(shè)計(jì)中應(yīng)進(jìn)一步探討外周斑塊性質(zhì)與冠脈內(nèi)超聲顯像技術(shù)或光學(xué)相干斷層成像技術(shù)的冠脈病變指標(biāo)的關(guān)系。