汪一波，崔英凱，劉兆川，王斌，李姣姣，曹雪濱，李俊峽

糖尿病是急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生的獨立危險因素，與非糖尿病的ACS患者相比，糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊吒装l(fā)生不良心血管事件，且發(fā)生多支病變、彌漫性狹窄的概率更高[1,2]。在合并糖尿病的冠心病患者治療中，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后存在較高的支架內(nèi)血栓、支架再狹窄風險。因此，針對合并糖尿病的ACS患者的特點，選擇合適的藥物洗脫支架（DES）減少并發(fā)癥的風險已成為心內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的重點。本研究將當前臨床常用的兩種國產(chǎn)與進口支架進行對比。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年2月至2019年8月于陸軍第八十二集團軍醫(yī)院心臟介入中心接受冠狀動脈（冠脈）介入治療的確診ACS合并2型糖尿病患者62例。按植入支架類型不同分組：接受Firehawk支架治療的合并糖尿病的ACS患者30例作為Firehawk組；接受XIENCE V支架治療的合并糖尿病的ACS患者32例作為XIENCE V組。納入標準：同時滿足以下三個條件：①植入單一類型支架患者，既往無植入支架病史。②明確診斷為ACS患者。③合并糖尿病患者，其中糖尿病的診斷依據(jù)：符合中國2型糖尿病防治指南 （2017年版）的診斷標準[3]。排除標準：既往植入其他品牌支架，既往行冠脈旁路移植術(shù)、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、精神類疾病、惡性腫瘤、對XIENCE V及Firehawk支架過敏者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法Firehawk組接受Firehawk支架治療，XIENCE V組接受XIENCE V治療。經(jīng)橈動脈或股動脈行冠脈造影，根據(jù)病變及冠脈開口情況選擇指引導管，常規(guī)植入支架[4]。胸痛發(fā)作12 h內(nèi)的ACS患者入院時行急診PCI，術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg（替格瑞洛180 mg）；胸痛發(fā)作12 h以上、無心肌缺血客觀證據(jù)者，需待病情穩(wěn)定后1～2周行擇期PCI。對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，胸痛控制48～72 h后行PCI，術(shù)前至少3 d開始口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d（替格瑞洛90 mg，2/d）。PCI術(shù)后患者皮下注射低分子肝素5～7 d。術(shù)后采用雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林100 mg/d長期口服；氯吡格雷75 mg/d（替格瑞洛90 mg，2/d）口服至少持續(xù)1年。術(shù)前負荷量及術(shù)后維持量標準均參照：非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）的建議[5]及急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）[6]。

1.2.2 隨訪及評估指標根據(jù)植入支架后時間長短不同，采用查閱患者再次住院病歷、門診隨訪以及電話確認等方式收集患者術(shù)后用藥及病情進展信息。查詢并記錄主要終點事件：心肌梗死后1月內(nèi)再發(fā)心絞痛、非致死性再發(fā)心肌梗死、嚴重心律失常、心源性死亡等發(fā)生情況，完成術(shù)后12個月的隨訪，計算累積終點事件的發(fā)生率，截止2020年10月完成全部資料匯集。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量以平均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用獨立樣本的卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較XIENCE V組中男性28例，女性4例；年齡37～91歲，平均（59.9±13.1）歲；Firehawk組中男性19例，女性11例。年齡30～79歲，平均（60.4±11.9）歲。兩組患者吸煙、高血壓及高脂血癥及實驗室檢查結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。XIENCE V組血管狹窄程度為50%～100%，平均（93.62±5.54）%，植入支架52枚；Firehawk組狹窄程度為50%～100%，平均（91.00±10.03）%，植入支架42枚。兩組患者支架使用情況見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者使用支架情況比較（n，%）

2.2 介入治療過程及結(jié)果兩組患者PCI成功率為100%，術(shù)后靶血管TIMI3級，術(shù)中無支架脫載，且均行球囊預處理及后處理。病變平均狹窄程度（89.10±11.04）%，病變最大擴張壓力（19.97±4.35）atm。人均植入支架數(shù)（1.48±0.75）枚，平均支架長度（28.9±4.5）mm。兩組患者介入植入支架及治療結(jié)果（表2～3）。

2.3 隨訪結(jié)果入選患者隨訪12個月，總隨訪率98.4%，隨訪中XIENCE V組失訪1例，其余均堅持口服藥物治療，在術(shù)后12個月完成復查。隨訪結(jié)果顯示：Firehawk組非致死性再次心肌梗死1例，該患者于2020年9月因胸痛再次住院，造影結(jié)果顯示：右冠原支架輕度內(nèi)膜增生，前降支中段可見彌漫性狹窄，狹窄最重80%，TIMI3級。于前降支植入RX藥物支架1枚，術(shù)后強化抗栓治療。心肌梗死后1月內(nèi)再發(fā)心絞痛1例，F(xiàn)irehawk組主要心臟不良事件累積發(fā)生2例（6.67%）。XIENCE V組心源性死亡病例1例：該患者于2019年1月因腹痛住院，最終結(jié)合檢查結(jié)果判斷死因為升主動脈瘤破裂出血。心肌梗死后1月內(nèi)再發(fā)心絞痛1例，主要心臟不良事件累積發(fā)生2例（6.46%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.774），表4。

表3 兩組患者植入支架及治療結(jié)果

表4 兩組患者隨訪后主要心臟不良事件

3 討論

非致死性再次心肌梗死、心肌梗死后心絞痛、支架內(nèi)再狹窄（ISR）等心臟不良事件一直影響著PCI的長期療效。而相比于普通ACS患者，合并糖尿病的ACS患者冠脈情況更加復雜，常表現(xiàn)為多支血管病變、分叉病變、彌漫性病變、血栓負荷重等情況[2]。在行PCI術(shù)過程中，無論是球囊擴張給內(nèi)膜帶來的損傷，還是支架產(chǎn)生的機械刺激，均可能給炎癥因子施加一種激活效應，誘發(fā)局部炎癥，使平滑肌細胞受到刺激而發(fā)生增殖反應，同時導致細胞外基質(zhì)發(fā)生一定的沉積，從而造成內(nèi)膜增厚及ISR[7]。而糖尿病患者常伴隨嚴重的鈣化，如未充分擴張，送入支架可能會因鈣化而損傷支架表面藥物涂層，影響支架效果，更易發(fā)生非致死性再次心肌梗死及ISR[8]。本實驗采用的是藥物球囊DCB與DES聯(lián)用改善管腔狹窄，可能是非致死性再次心肌梗死及ISR發(fā)生率降低的重要原因。

在原Firebird藥物洗脫支架基礎上，新型冠脈雷帕霉素靶向洗脫支架Firehawk支架采用了新型生物可降解的雷帕霉素和聚乳酸組成的涂層及外表面單面刻槽載藥技術(shù)。與傳統(tǒng)的不可降解藥物涂層藥物洗脫支架相比，該技術(shù)可避免長期存在的藥物涂層對局部血管壁的致炎作用，同時由于藥物涂層僅儲存于支架外表面的凹槽內(nèi)，使得Firehawk支架具有更低的藥物量和聚合物量，支架擴張后藥物僅向血管壁釋放且藥物釋放速度得到聚合物的有效控制，達到用更小的藥物量，卻使其在血管內(nèi)能較長時間保持有效治療濃度效果，從而達到減少血栓形成，減輕管腔狹窄的作用。對此Firehawk支架在臨床試驗階段曾做過與依維莫司的對比研究主要在手術(shù)成功率、OCT病變處理效果以及靶病變失敗率等方面[9]。一項研究在16個中國心血管中心，隨機選取227例患者為Firehawk組。結(jié)果顯示Firehawk支架在9個月時與XIENCE支架有相似的晚期管腔丟失（LLL）：（0.13±0.24）vs. （0.13±0.18 mm），差異有統(tǒng)計學意義。雖然靶病變失敗率（TLF）是該研究的次要終點，但Firehawk和XIENCE支架在12個月療效相同，發(fā)生率為2.2%vs. 2.2%，二組無明顯差異。與XIENCE支架相比，該結(jié)果顯示Firehawk支架的臨床安全性和有效性是可以看到的[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組盡管冠心病危險因素較多，糖尿病及多支、復雜病變等，但取得了100%的病例成功率，說明在技術(shù)成熟、經(jīng)驗豐富的心臟中心，應用DES可獲得較好的即刻療效。從長期療效看，F(xiàn)irehawk支架12月內(nèi)與XIENCE V支架的累積心臟不良事件分別為6.67%和3.23%。表明在合并糖尿病這一特殊群體中，兩種支架均有良好的安全性和有效性。在糖尿病合并ACS患者的PCI術(shù)中：Firehawk支架的安全性及有效性不劣于XIENCE V 依維莫司支架。戴敬等[11]認為心臟介入醫(yī)師應結(jié)合患者的病變特點和介入支架器材的特點優(yōu)化支架選擇策略，提高療效。本實驗中Firehawk支架獨特的外表面單面刻槽載藥技術(shù)及良好的安全性及有效性，也為臨床提供了更多選擇。

本研究的局限性在于：①單中心、單時間段人群的數(shù)據(jù)；②選擇樣本不足僅62例，不能代表整個患病人群；③參考數(shù)據(jù)有限，缺少光學相干斷層成像和血流儲備分數(shù)等隨訪結(jié)果，無法精確描述管腔面積。