孔祥靜 肖達平 徐靜琳 韓穎敏

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療尿毒癥常用手段。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是行MHD 患者常用的血管通路，但AVF 血栓形成是影響血液透析（hemodialysis，HD）正常進行、AVF 失功的主要原因[1-2]。AVF 血栓形成是多種因素參與的病理過程，其中凝血系統(tǒng)異常、炎癥反應有主要促進作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，血管性血友病因子裂解酶（von Willebrand factorcleaving protease，ADAMTS-13）在糖尿病視網(wǎng)膜病變微血栓形成中發(fā)揮重要作用[4]。本研究通過檢測尿毒癥MHD 患者血漿ADAMTS-13 水平，旨在分析其與AVF 血栓形成的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年3 月—2018 年7 月浙江省臺州市第一人民醫(yī)院行MHD 的尿毒癥患者139 例進行研究，對所有患者跟蹤隨訪24 個月，根據(jù)AVF 血栓診斷要點判定患者是否發(fā)生AVF 血栓[5]，將患者分為非血栓組94 例和血栓組45 例。受試者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過（倫理批件號：20160203）。

1.2 診斷標準 根據(jù)第8 版《內(nèi)科學》有關尿毒癥診斷標準[6]進行診斷。

1.3 納入標準（1）患者均符合尿毒癥有關診斷標準，且患者入組時均接受MHD 治療；（2）性別不限，依從性良好者；（3）患者均自愿接受定期隨訪及規(guī)定時間檢查。

1.4 排除標準（1）合并嚴重肝功能損害、心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤者；（2）入組時患有血栓性疾病者；（3）合并視聽功能障礙、嚴重認知功能障礙、精神疾病、語言交流障礙者；（4）既往有腎移植、腹膜透析、HD 史者。

1.5 主要試劑與儀器 人ADAMTS-13 酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒（批號1530365277）購自上海江萊生物科技有限公司；人腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）ELISA 試劑盒（批號70-EK182-96）購自杭州聯(lián)科生物技術股份有限公司；人白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）ELISA 試劑盒（批號XFHUMAN-1005）購自上海信帆生物科技有限公司。血液透析機（型號：4008S）購自德國費森公司；酶標儀（型號：ELX808）購自華粵企業(yè)有限公司。

2 方 法

2.1 尿毒癥患者MHD 尿毒癥患者均采用透析機、碳酸氫鈉透析液進行MHD，血流量200～300mL/min，透析液流量為500mL/min，透析液溫度37℃，采用低分子肝素/普通肝素抗凝，透析3 次/周，透析4h/次，應用橈動脈和頭靜脈端側(cè)吻合。

2.2 樣本收集 收集所有尿毒癥患者行MHD 前清晨空腹外周血4～5mL，置于含枸櫞酸鈉抗凝管中，4℃以5100r/min 離心5min，分離血漿，保存于-20℃冰箱中備檢。

2.3 ELISA 法檢測血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6水平 按照人ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 ELISA 試劑盒說明書及相關注意事項配制一系列濃度的標準樣品溶液，使用酶標儀檢測標準品溶液在450nm 處的吸光度值，繪制ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 的標準品回歸曲線。解凍血漿樣本，測定樣本于450nm 處的吸光度值，依據(jù)相應指標的標準回歸曲線計算血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標準差（）描述符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)，組間數(shù)據(jù)比較行獨立樣本t 檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)用“例”表示，行χ2檢驗；采用Pearson 法分析AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6 的相關性；Logistic 回歸分析尿毒癥MHD 患者發(fā)生AVF 血栓的影響因素；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估血漿ADAMTS-13 水平對尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成的預測價值。以P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組尿毒癥血液透析患者一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與非血栓組比較，血栓組低密度脂蛋白膽固醇水平明顯升高（P<0.01）。見表1。

表1 兩組尿毒癥血液透析患者一般資料比較（）

表1 兩組尿毒癥血液透析患者一般資料比較（）

注：BMI 為體質(zhì)指數(shù)

3.2 兩組尿毒癥血液透析患者血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比較 與非血栓組比較，血栓組患者血漿ADAMTS-13 水平明顯降低（P<0.01），TNFα、IL-6 水平均明顯升高（P<0.01）。見表2。

表2 兩組尿毒癥血液透析患者血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比較（）

表2 兩組尿毒癥血液透析患者血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比較（）

注：ADAMTS-13 為血管性血友病因子裂解酶；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；IL-6 為白細胞介素-6

3.3 AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6 相關性 Pearson 法分析顯示，AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6均呈負相關（r=-0.476、-0.462，P<0.05）。見圖1-2。

圖1 AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α 的相關性

圖2 AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與IL-6 的相關性

3.4 影響尿毒癥MHD 患者發(fā)生AVF 血栓的Logistic回歸分析 依據(jù)低密度脂蛋白膽固醇（均值：3.49mmol/L）、ADAMTS-13（均值：135.73mg/L）、TNFα（均值：22.96pg/mL）、IL-6（均值：35.52pg/mL）均值分為高水平（≥均值定義為1）、低水平（<均值定義為0）。以行MHD 的尿毒癥患者是否發(fā)生AVF 血栓為因變量（發(fā)生=1，否=0），將賦值后的低密度脂蛋白膽固醇、ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 等自變量納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，ADAMTS-13 是影響尿毒癥MHD 患者發(fā)生AVF 血栓的保護因素（P＜0.05），TNF-α、IL-6 是影響尿毒癥MHD 患者發(fā)生AVF 血栓的危險因素（P＜0.05）。見表3。

3.5 血漿ADAMTS-13 水平對尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成的預測價值 ROC 曲線顯示，血漿ADAMTS-13 水平預測尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.888，診斷效能高于TNF-α、IL-6。見表4、圖3。

圖3 血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平對尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成ROC 評價

4 討論

尿毒癥是常見的危重疾病，臨床多采用MHD 方法降低患者腎臟代謝壓力，延長患者壽命[7]。目前，AVF 是行HD 最簡便、最理想的長期血管通路，但長期利用AVF 易增加內(nèi)瘺失功風險，其主要原因是血栓形成[8]。研究認為，AVF 血栓形成與礦物質(zhì)代謝異常、血容量不足、炎癥、血管內(nèi)膜損傷、氧化應激、凝血系統(tǒng)功能失調(diào)等密切相關，因此，積極尋找與AVF血栓形成有關，且可有效判斷AVF 血栓形成的指標，實時給予干預，對延長尿毒癥MHD 患者生存期有重要意義。

血管性假血友病因子（vonWillebrand factor，vWF）是血管壁與血小板相互作用的重要介質(zhì)，參與并影響凝血系統(tǒng)紊亂過程[9]，而ADAMTS-13 可特異性水解vWF 的氨基酸肽鍵，將大分子vWF 裂解為小分子肽段，抑制血小板聚集，使血栓形成風險降低[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，ADAMTS-13 可通過裂解超大vWF 多聚體進而調(diào)節(jié)凝血途徑，從而在膿毒癥有關凝血功能障礙中發(fā)揮作用[9]；表明ADAMTS-13 在凝血異常類疾病中具有重要作用。本研究中血栓組患者血漿ADAMTS-13 水平明顯低于非血栓組，提示ADAMTS-13 可能與尿毒癥MHD 患者發(fā)生AVF 血栓相關，推測，低水平ADAMTS-13 不能及時降解機體超大vWF，使體內(nèi)vWF 水平增高，增強血小板黏附于內(nèi)皮血管膠原下能力，促使血小板黏附于受損血管處[4]，促進AVF 血栓形成，但仍需進一步研究證實其具體作用機制。

TNF-α 是炎癥反應的早期因子，可促進血管細胞粘附分子及細胞間粘附因子誘導內(nèi)皮細胞與白細胞粘附，進而造成內(nèi)皮細胞損傷；也可通過抑制組織纖溶酶原激活物-1 釋放，促進血小板活化因子、組織因子表達，進而抑制纖溶系統(tǒng)，激活凝血系統(tǒng)；還可促進IL-6 產(chǎn)生[12-13]。另外，IL-6 可促進纖維蛋白原及內(nèi)皮細胞組織因子表達，誘導vWF 合成釋放，使蛋白S/C 等凝血抑制因子表達降低，進而使機體處于高凝狀態(tài)，促進血栓形成[14-15]。褚福營等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-6 參與慢性腎功能衰竭HD 患者AVF 血栓形成過程，其有望成為治療AVF 血栓形成的靶點。本研究中血栓組患者血漿TNF-α、IL-6 水平均明顯高于非血栓組，提示TNF-α、IL-6 可能在尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成過程中發(fā)揮促炎作用，究其原因，高水平TNF-α 可能通過內(nèi)皮細胞損傷、激活凝血系統(tǒng)促進血栓形成，或者通過促進IL-6 釋放，升高血漿IL-6 水平，促進vWF 釋放，使機體vWF 水平升高，較低水平ADAMTS-13 不能及時降解vWF，促進血小板聚集，從而促進AVF 血栓形成，但兩者具體參與機制有待深入探究。

本研究中AVF 血栓患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6 均呈負相關，提示ADAMTS-13 可能與TNF-α、IL-6 相互影響，進而共同影響尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成過程，但具體影響機制需進一步研究證實。本研究結(jié)果顯示，ADAMTS-13 是影響尿毒癥MHD 患者發(fā)生AVF 血栓的保護因素，TNF-α、IL-6 是影響尿毒癥MHD 患者發(fā)生AVF 血栓的危險因素，提示血漿ADAMTS-13 水平降低，TNF-α、IL-6 水平升高均會增加尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成風險，及時監(jiān)控血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平有利于及時判定AVF 血栓是否形成。進一步研究顯示，血漿ADAMTS-13 診斷AVF 血栓的AUC 為0.888，當ADAMTS-13 水平低于170.98mg/L 時，AVF 血栓形成幾率較高，提示ADAMTS-13 對AVF 血栓形成有一定診斷價值，檢測血漿ADAMTS-13 水平有助于評估尿毒癥MHD患者是否發(fā)生AVF 血栓。

綜上所述，發(fā)生AVF 血栓的尿毒癥MHD 患者血漿ADAMTS-13 水平降低，其可能與TNF-α、IL-6相互作用，進而協(xié)同影響AVF 血栓形成過程，且檢測血漿ADAMTS-13 水平有利于臨床篩查AVF 血栓是否發(fā)生。但ADAMTS-13 在尿毒癥MHD 患者AVF血栓形成中的生物機制未深入研究，后續(xù)將進一步探究。