付倩倩，吳翠萍，王詩雨，劉瀅瀅，康 松，田家瑋，姜雙全*

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150086；2.大慶市人民醫(yī)院超聲室，黑龍江 大慶 163316)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年提高，其中80%～95%為良性。甲狀腺良性結(jié)節(jié)導(dǎo)致局部壓迫或考慮惡變時(shí)，需積極治療[1]。外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、可致醫(yī)源性甲狀腺功能減退(甲減)等不足。近年來，超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已被多部指南所推薦[2-3]，其中微波消融(microwave ablation， MWA)具有加熱速度快、凝固能力強(qiáng)，原位滅活壞死組織可被機(jī)體逐漸吸收等優(yōu)勢，但臨床實(shí)踐顯示良性甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)MWA后病灶吸收程度及速度存在較大個(gè)體差異。本研究觀察MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果，并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2020年2月115例(115枚結(jié)節(jié))接受MWA治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，男17例，女98例，年齡19～74歲，平均(43.7±11.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足標(biāo)準(zhǔn)①及②或③)：①超聲未見惡性征象，穿刺活檢病理診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)；②存在頸部壓迫、異物感等癥狀；③患者因焦慮而主動(dòng)要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受甲狀腺手術(shù)或消融治療；②伴嚴(yán)重心、肺疾病或凝血功能障礙；③降鈣素異常增高；④多發(fā)結(jié)節(jié)及病理資料不完整。

1.2 儀器與方法 采用 Esaote MyLab ClassC超聲診斷儀，LA523探頭(頻率4～13 MHz)及LA332探頭(頻率3～11 MHz)。南京康友KY2000 MWA儀，配備16G一次性無菌消融針。造影劑為聲諾維(Bracco)，單次用量1.5 ml。

術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能檢查。囑患者仰臥，頸部輕度過伸。實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征。首先依次以二維超聲、CDFI(并采用文獻(xiàn)[4]方法評價(jià)血流分布)、彈性成像及超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)評估結(jié)節(jié)的特征；測量結(jié)節(jié)大小，根據(jù)公式V=(上下徑×左右徑×前后徑)×π/6計(jì)算結(jié)節(jié)體積(V)。之后常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)行局部浸潤麻醉。向甲狀腺被膜與頸總動(dòng)脈、氣管、食管等結(jié)構(gòu)之間的間隙內(nèi)推注0.9%生理鹽水20～40 ml，形成“隔離帶”。對囊性為主結(jié)節(jié)先吸出囊液。設(shè)定MWA儀輸出功率為30 W，對靶結(jié)節(jié)行移動(dòng)式消融，待結(jié)節(jié)完全被強(qiáng)回聲氣化區(qū)覆蓋、CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號后行CEUS檢查，如發(fā)現(xiàn)存在殘留增強(qiáng)區(qū)則行補(bǔ)充消融。術(shù)畢對消融區(qū)域加壓冷敷1 h。由1名具有5年MWA經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成所有治療。

1.3 術(shù)后隨訪 于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注情況，計(jì)算結(jié)節(jié)體積縮小率(volume reduction ratio， VRR)，VRR=(V術(shù)前-V隨訪時(shí))/V術(shù)前×100%[5]。以術(shù)后12個(gè)月為隨訪終點(diǎn)評價(jià)療效，以VRR>90%為治愈，VRR≤90%為未治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用方差分析比較各時(shí)間點(diǎn)結(jié)節(jié)體積及VRR，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；行單因素分析時(shí)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以結(jié)節(jié)治愈與未治愈作為因變量，術(shù)前臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及超聲特征作為自變量，對每一自變量與因變量行單因素分析，之后對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量行多因素逐步Logistic回歸分析，采用BackwardLR檢驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果建立Logistic回歸模型，以回歸模型預(yù)測診斷概率logit(P)，以logit(P)=0.5為分隔值，將logit(P)≥0.5判定為VRR≤90%，logit(P)<0.5判定為VRR>90%。以回歸模型繪制VRR為90%的受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對115例患者均順利完成治療。術(shù)后11例(11/115，9.57%)訴明顯頸部脹痛并放射至面部、耳根、牙齒或肩部，于術(shù)后5天內(nèi)完全消失；4例(4/115，3.48%)皮下或肌肉間血腫，于術(shù)后2～7天吸收；2例(2/115，1.74%)發(fā)熱，于術(shù)后3天退熱；3例(3/115，2.61%)出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，于術(shù)后1天恢復(fù)；2例(2/115，1.74%)聲音嘶啞，于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。

2.1 療效 術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)體積呈持續(xù)減小趨勢(F=20.23，P<0.01)，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后12個(gè)月共29枚(29/115，25.22%)結(jié)節(jié)完全消失。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VRR呈逐漸增加趨勢(F=193.33，P<0.01)，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1、圖1。

表1 超聲引導(dǎo)下MWA治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)前后各時(shí)間點(diǎn)結(jié)節(jié)體積、VRR比較(±s)

表1 超聲引導(dǎo)下MWA治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)前后各時(shí)間點(diǎn)結(jié)節(jié)體積、VRR比較(±s)

時(shí)間點(diǎn)結(jié)節(jié)體積(ml)VRR(%)術(shù)前5.30±8.56-術(shù)后1個(gè)月2.62±4.4541.96±21.66術(shù)后3個(gè)月1.48±2.4268.64±18.85術(shù)后6個(gè)月0.89±1.7083.56±14.05術(shù)后12個(gè)月0.58±1.3291.43±10.35F值20.23193.33P值<0.01<0.01

注：結(jié)節(jié)體積、VRR各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，P均<0.05

圖1 患者女，54歲，甲狀腺右葉良性結(jié)節(jié)，接受MVA治療 A.術(shù)前二維超聲聲像圖(左)示病灶呈橢圓形低回聲，邊界清晰，CEUS(右)呈均勻高增強(qiáng)； B.術(shù)后即刻結(jié)節(jié)被氣化區(qū)覆蓋(左)，CEUS呈無增強(qiáng)(右)； C～F.分別為術(shù)后1(C)、3(D)、6(E)、12(F)個(gè)月二維超聲聲像圖(左)及CEUS圖(右)，病灶體積逐漸縮小

2.2 影響MWA療效的因素 至術(shù)后12個(gè)月，115例中，治愈75例，未治愈40例。單因素分析結(jié)果顯示，治愈與未治愈患者年齡、性別、術(shù)前甲狀腺功能、結(jié)節(jié)硬度及結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，結(jié)節(jié)最大徑、術(shù)前體積、回聲、內(nèi)部成分、血流分布、增強(qiáng)模式及術(shù)后即刻體積組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。針對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、增強(qiáng)模式及術(shù)后即刻體積是MWA療效的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)。見表2、3。

2.3 預(yù)測效能 將篩選出的3個(gè)變量，即結(jié)節(jié)內(nèi)部成分(X1)、增強(qiáng)模式(X2)及消融術(shù)后即刻體積(X3)帶入Logistic回歸方程，得出公式logit(P)=-1.242+1.997X1(囊性為主)-1.9X1(實(shí)性為主)-0.386X2(等增強(qiáng))+1.171X2(高增強(qiáng))+0.077X3。根據(jù)回歸模型繪制預(yù)測MWA療效的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.82，敏感度67.50%，特異度88.00%，準(zhǔn)確率79.13%。

3 討論

MWA利用組織中水分子在消融過程中振蕩所產(chǎn)熱能使腫瘤細(xì)胞凋亡并發(fā)生凝固性壞死，壞死組織最終被機(jī)體免疫系統(tǒng)降解[6]。本研究結(jié)果顯示，MWA術(shù)后，隨時(shí)間延長，甲狀腺結(jié)節(jié)體積逐漸縮小、VRR逐漸增大，與既往研究[7-8]結(jié)果相符。

本研究單因素及多因素回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、增強(qiáng)模式及消融術(shù)后即刻體積為影響MVA效果的獨(dú)立因素。術(shù)后12個(gè)月囊性為主結(jié)節(jié)的VRR明顯大于實(shí)性及實(shí)性為主結(jié)節(jié)，而實(shí)性結(jié)節(jié)與實(shí)性為主結(jié)節(jié)之間VRR無明顯差異；分析原因，可能在于本組對囊性為主結(jié)節(jié)首先抽吸囊液，再對實(shí)質(zhì)部分進(jìn)行MWA，術(shù)后即刻結(jié)節(jié)體積已較術(shù)前明顯縮小，而VRR計(jì)算結(jié)節(jié)體積所用為抽液前數(shù)據(jù)。

囊液抽吸過程中，少數(shù)結(jié)節(jié)囊腔內(nèi)可能存在新鮮出血，當(dāng)出血速度較快又無法確定出血點(diǎn)時(shí)，處理較為棘手，故抽吸囊液時(shí)應(yīng)避免針尖劃傷實(shí)質(zhì)部分或囊壁，抽吸速度不宜過快，以免囊腔內(nèi)壓力驟降增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如結(jié)節(jié)實(shí)性部分血流較豐富，可先消融實(shí)性部分，再于抽液后消融囊壁，以減少囊內(nèi)出血。

本研究治愈與未治愈結(jié)節(jié)間最大徑、術(shù)前體積及消融術(shù)后即刻體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管不同研究[5]所采用的直徑或體積分組標(biāo)準(zhǔn)有所差異，但對于治療后小結(jié)節(jié)的VRR較大結(jié)節(jié)更顯著的認(rèn)識基本一致。消融術(shù)后壞死組織被巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等包裹、吞噬，最終被機(jī)體清除[9]。結(jié)節(jié)體積越大，病灶區(qū)壞死組織越多，吞噬、清除所需時(shí)間越長。多因素回歸分析顯示消融術(shù)后即刻結(jié)節(jié)體積是療效的獨(dú)立影響因素，提示術(shù)者應(yīng)在保證結(jié)節(jié)消融完全的基礎(chǔ)上盡量縮小消融區(qū)范圍，以利于結(jié)節(jié)吸收。

表2 超聲引導(dǎo)下MWA后治愈與未治愈甲狀腺良性結(jié)節(jié)相關(guān)因素比較

表3 影響超聲引導(dǎo)下MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果的多因素Logistic回歸分析

DEANDREA等[10]關(guān)于射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的多中心研究顯示，血流豐富的結(jié)節(jié)對消融治療反應(yīng)更佳。本研究中，MWA治療高增強(qiáng)結(jié)節(jié)較其他增強(qiáng)模式治療結(jié)節(jié)療效更優(yōu)，可能原因?yàn)镃EUS反映結(jié)節(jié)內(nèi)微循環(huán)灌注情況，高增強(qiáng)結(jié)節(jié)內(nèi)部纖維組織及間質(zhì)占比較低，而血液占比較高，其內(nèi)水分子更多，MWA短時(shí)間內(nèi)振蕩可產(chǎn)生更多熱能，熱凝固效果更強(qiáng)。此外，消融時(shí)間較短有利于減少碳化帶和結(jié)節(jié)吸收。

總之，超聲引導(dǎo)下MWA是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的有效且安全的方法；結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、增強(qiáng)模式及術(shù)后即刻體積是MWA療效的獨(dú)立影響因素。但本研究納入樣本量相對少，且缺少長期隨訪數(shù)據(jù)，尚需完善。