王璐璐，高 波，劉秋穎

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)超聲科，北京 100161)

圖1 胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合 A.胎兒四腔心切面超聲聲像圖； B.胎兒三血管切面CDFI

孕婦37歲，單胎妊娠，孕37周，常規(guī)產(chǎn)檢超聲發(fā)現(xiàn)胎兒右心增大；既往孕1產(chǎn)0，無(wú)特殊病史，否認(rèn)近期用藥史，近5天日均進(jìn)食葡萄約500 g。胎兒超聲：四腔心切面(圖1A)見(jiàn)心胸比0.46，右心增大，右心室壁運(yùn)動(dòng)良好，有極少量心包積液；三尖瓣口見(jiàn)瓣葉活動(dòng)，血流暗淡，流速46 cm/s，關(guān)閉時(shí)大量反流，反流束約占右心房面積50%，反流速度2.9 m/s；卵圓孔增大，直徑8.4 mm，并見(jiàn)右向左分流；三血管切面見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管呈沙漏樣，主動(dòng)脈端纖細(xì)，直徑僅1.2 mm，CDFI未見(jiàn)血流信號(hào)通過(guò)(圖1B)，頻譜未測(cè)及；肺動(dòng)脈增寬，與主動(dòng)脈比值約1.5，見(jiàn)窄帶樣低速高阻型頻譜，流速29 cm/s；靜脈導(dǎo)管a波反向；超聲心動(dòng)圖心衰評(píng)分8分。超聲診斷：胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合。急診行剖宮產(chǎn)，取出一男嬰，體質(zhì)量2 980 g，出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為9、10、10分，后未見(jiàn)異常。

討論動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間粗細(xì)均勻的圓筒狀動(dòng)脈管道，是胎兒血液循環(huán)的重要生理性分流通道，其中層為環(huán)形肌性結(jié)構(gòu)，肌纖維含量隨孕周增長(zhǎng)逐漸增加，妊娠末期可見(jiàn)凸向管腔的瓣膜樣皺襞，為出生后閉合做準(zhǔn)備；胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合使右心室壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加、右心室擴(kuò)大，三尖瓣反流，可致充血性心力衰竭、水腫甚至胎兒死亡。本例超聲明確診斷胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合后，急行剖宮產(chǎn)取出男嬰，新生兒未見(jiàn)異常。

動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或閉合的病因尚不明確，孕婦攝入非甾體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素可增加動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合風(fēng)險(xiǎn)，但尚無(wú)證據(jù)表明存在劑量依賴性，且部分孕婦停藥后胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管可再次開(kāi)放；孕婦攝入過(guò)量富含多酚類食物如花草茶、莓類、葡萄、黑巧克力等可使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多非甾體類物質(zhì)，抑制前列腺素合成，致動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌過(guò)度收縮而出現(xiàn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。本例可能與此有關(guān)。

本病需與其他可引起右心增大的疾病相鑒別，如卵圓孔早閉、肺動(dòng)脈瓣重度狹窄或閉鎖、三尖瓣發(fā)育不良等。此外，本病還應(yīng)與充血性心力衰竭所致導(dǎo)管流速加快相鑒別：動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮時(shí)，收縮期和舒張期流速均加快，搏動(dòng)指數(shù)減低，通常小于1.9；而充血性心力衰竭時(shí)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流量增加，僅最大流速升高，平均流速和舒張期流速升高不明顯，故搏動(dòng)指數(shù)正?；蛏?。