徐 樂，盧昌碒，李向宇*

(1.廣東省中醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510105；2.深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518033)

椎管內(nèi)麻醉常用于泌尿外科及骨科等外科手術(shù)，但麻醉后循環(huán)系統(tǒng)外周阻力降低、心排出量減少[1]，可能引起低血壓，導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭暈或意識模糊等，甚至引發(fā)心臟驟?；蚱鞴偎ソ遊2-3]。椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率約為8%～33%[4]。超聲因其無創(chuàng)性、動態(tài)性及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，在麻醉監(jiān)測中發(fā)揮重要作用。下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數(shù)(collapsible index， CI)可預(yù)測麻醉后低血壓[5]。本研究評價(jià)超聲觀察下腔靜脈塌陷預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月—10月299例于廣東省中醫(yī)院接受椎管內(nèi)麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的泌尿外科和骨科患者，男173例，女126例，年齡20～65歲，平均(47.6±12.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist， ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；②肝、腎功能正常；③精神及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下腔靜脈解剖變異或下腔靜脈阻塞綜合征；②嚴(yán)重外周血管疾?。虎酆粑狡然蚍闻K疾??；④急診手術(shù)；⑤術(shù)前低血壓；⑥無法配合接受超聲檢查。本研究通過院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：Y2016-047-01)。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 分別于入手術(shù)室后5 min(T1)和麻醉后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、25 min(T6)及30 min(T7)測量收縮壓、舒張壓、平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)和心率。囑患者側(cè)臥，于L2-3或L3-4行硬膜外穿刺，以25號細(xì)針穿刺蛛網(wǎng)膜下隙，見腦脊液流出后，將1 ml腦脊液與1.5 ml 1%羅哌卡因混合，于10～15 s內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔；之后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，囑患者改為仰臥，每5 min測試麻醉阻滯平面。由1名具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用GE LOGIQ e便攜式超聲診斷儀，S5-1相控陣探頭，頻率5 MHz，于T1、T3、T5及T7各時(shí)間點(diǎn)于劍突下偏右側(cè)縱向探測下腔靜脈肝后段，以M超模式選擇距右心房2～3 cm處測量下腔靜脈呼氣末最大直徑(inferior vena cava end expiratory maximal diameter， IVCe)和吸氣末最小直徑(inferior vena cava end inspiration minimum diameter， IVCi)，測量3次，取平均值作為結(jié)果，CI=(IVCe-IVCi)/IVCe×100%。見圖1。

圖1 患者男，54歲，前列腺良性增生，接受椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(低血壓組) 超聲測量下腔靜脈IVCe(虛線1)及IVCi(虛線2)

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理 以椎管內(nèi)麻醉后30 min內(nèi)收縮壓<90 mmHg或下降幅度超過30%基礎(chǔ)值(T1)為椎管內(nèi)麻醉后低血壓。如收縮壓<90 mmHg，予靜脈注射0.05 mg去氧腎上腺素；若2 min后收縮壓仍<90 mmHg，則再次注射0.05 mg去氧腎上腺素，直至恢復(fù)正常。心率<50次/分時(shí)，靜脈注射0.5 mg阿托品，必要時(shí)重復(fù)給藥。根據(jù)椎管內(nèi)麻醉后是否低血壓將患者分為低血壓組(n=41)及非低血壓組(n=258)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用成組t檢驗(yàn)比較組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、血壓、心率及超聲參數(shù)差異；以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)比較性別、ASA分級、高血壓病史及手術(shù)類型差異。采用Pearson相關(guān)性分析觀察CI與血壓的相關(guān)性；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價(jià)CI預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)低血壓的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

299例接受椎管內(nèi)麻醉患者中，低血壓發(fā)生率13.71%(41/299)。低血壓組與非低血壓組性別、年齡、BMI、ASA分級、高血壓病史及手術(shù)類型間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.1 血壓與心率 低血壓組T3時(shí)收縮壓、舒張壓及MAP均明顯低于非低血壓組(P均<0.05)。低血壓組內(nèi)，T3時(shí)收縮壓、舒張壓、MAP及心率均明顯低于T1(P均<0.05)；非低血壓組內(nèi)T3時(shí)MAP及心率均明顯低于T1(P均<0.05)。2組T4、T5時(shí)收縮壓及MAP均低于T1(P均<0.05)。見表2。

2.2 超聲參數(shù) 低血壓組T1、T3時(shí)IVCe及IVCi均小于非低血壓組(P均<0.05)，CI高于非低血壓組(P均<0.05)。低血壓組T3時(shí)IVCe及IVCi明顯小于T1時(shí)(P均<0.05)，CI明顯高于T1時(shí)(P均<0.05)。見表3。

2.3 相關(guān)性分析 2組T3時(shí)CI均與收縮壓、舒張壓及MAP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.437、-0.361、-0.315，P均<0.01)，見圖2。

2.4 預(yù)測效能 CI預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓的AUC為0.864[95%CI(0.790，0.937)]，截?cái)嘀等?3.26%時(shí)，敏感度為75.60%，特異度為84.90%，見圖3。

3 討論

既往研究[6-7]關(guān)于椎管內(nèi)麻醉患者低血壓發(fā)生率的結(jié)果不一。賀詩元等[6]報(bào)道，腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者術(shù)后低血壓發(fā)生率為9.5%；OOFUVONG等[7]報(bào)道的椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后低血壓發(fā)生率高達(dá)80%。本組研究對象為299例泌尿外科和骨科患者，接受椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率為13.71%。分析各研究中低血壓發(fā)生率差異較大的原因，首先可能在于納入樣本不同，如產(chǎn)婦子宮增大壓迫下腔靜脈，回心血量減少，更易出現(xiàn)低血壓[8]；其次，相比硬膜外麻醉，椎管內(nèi)麻醉具有更強(qiáng)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制作用，有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少低血壓發(fā)生。

表1 299例接受椎管內(nèi)麻醉患者一般資料比較

表2 299例患者椎管內(nèi)麻醉前后血壓及心率比較(±s)

表2 299例患者椎管內(nèi)麻醉前后血壓及心率比較(±s)

組別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/分)低血壓組(n=41) T1118.27±7.6972.02±4.99107.12±6.5079.63±7.68 T2119.22±6.8273.63±3.88109.32±6.7470.71±6.27 T382.44±3.38?#47.71±4.84?#71.34±7.07?#60.49±5.66# T495.15±5.69#61.49±5.20#84.95±6.18#69.49±6.03 T5100.71±5.47#68.15±5.4190.36±7.32#72.88±5.14 T6106.44±6.6370.68±4.6698.17±6.1274.12±6.65 T7110.51±7.0771.02±6.00110.27±7.1777.59±5.16非低血壓組(n=258) T1118.84±7.8673.46±7.15108.03±9.3777.61±8.00 T2120.57±7.0175.37±8.00112.07±10.6567.86±7.00 T3109.97±9.7369.62±7.2989.81±7.48#58.95±5.06# T497.36±7.69#67.86±5.8490.42±9.11#68.74±6.72 T5104.51±9.20#70.41±7.2993.66±8.55#70.49±6.36 T6108.43±8.3771.12±6.2797.78±9.6772.59±6.62 T7114.65±6.7272.35±6.15112.44±10.2478.94±7.04

注：*：同一時(shí)間點(diǎn)，與非低血壓組比較P<0.05；#：與同組T1比較，P<0.05

圖2 CI與血壓的相關(guān)性散點(diǎn)圖 A.CI與收縮壓； B.CI與舒張壓； C.CI與MAP

表3 299例患者接受椎管內(nèi)麻醉前后超聲參數(shù)比較(±s)

表3 299例患者接受椎管內(nèi)麻醉前后超聲參數(shù)比較(±s)

組別IVCe(cm)IVCi(cm)CI(%)低血壓組(n=41) T11.54±0.16?0.91±0.19?46.60±5.59? T31.36±0.10?#0.74±0.15?#52.38±4.14?# T51.61±0.150.95±0.1440.81±3.99 T71.68±0.151.06±0.1239.23±4.58非低血壓組(n=258) T11.79±0.241.28±0.1938.65±4.06 T31.72±0.271.15±0.1340.59±3.76 T51.74±0.301.18±0.1638.56±3.70 T71.81±0.341.33±0.1836.96±4.17

注：*：同一時(shí)間點(diǎn)，與非低血壓組比較P<0.05；#：與同組T1比較，P<0.05

圖3 CI預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓的ROC曲線

局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔后阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張支配節(jié)段動、靜脈，減少回心血量，可引起下腔靜脈管徑塌陷，增加管徑隨呼吸運(yùn)動變化的幅度。本研究中，低血壓組IVCe及IVCi較麻醉前減小、CI較麻醉前升高，提示超聲測量下腔靜脈直徑和CI可反映椎管內(nèi)麻醉前后機(jī)體血管容量狀態(tài)變化[9]。梁小女等[10]采用超聲觀察全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉后下腔靜脈直徑，發(fā)現(xiàn)麻醉前及插管3、5 min后IVCe明顯減小。本研究中，低血壓組麻醉10 min后收縮壓、舒張壓及MAP明顯低于非低血壓組；低血壓組麻醉前IVCe及IVCi較小、CI較高，且相關(guān)性分析顯示CI與收縮壓、舒張壓、MAP均呈明顯負(fù)相關(guān)，提示CI與血壓相關(guān)性較好，可能成為預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓的超聲參數(shù)之一。

程珊珊等[11]研究表明，全身麻醉前，超聲測量IVCe和CI預(yù)測麻醉后低血壓的AUC為0.91，CI截?cái)嘀禐?2%時(shí)，敏感度為82.8%，特異度為87.1%。本研究結(jié)果與其略有差異，CI預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)低血壓的AUC為0.864，截?cái)嘀等?3.26%時(shí)，敏感度為75.60%，特異度為84.90%，可能因本組納入對象為接受椎管內(nèi)麻醉患者，麻醉方式不同，其后血容量變化亦有所不同。

綜上所述，超聲測量下腔靜脈塌陷CI預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓具有一定價(jià)值，有利于優(yōu)化容量治療方案，及早采取措施有效預(yù)防低血壓，保障圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究的主要局限性在于未考慮血容量、心功能及胸腔壓力等對下腔靜脈內(nèi)徑的影響，有待完善。