孟存忠，趙帆，趙長秀，王玉磊，莊寶強(qiáng)，陳慧芳，孫曉雨

（武威市人民醫(yī)院CT-MRI中心，甘肅 武威 733000）

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病變中最常見的一個亞型，早期即侵及骶髂關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)幾乎全部受累。目前通用的修訂紐約臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（MNY）要求存在明確的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)表現(xiàn)在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷上發(fā)揮重要作用。因此，通過影像學(xué)檢查及時發(fā)現(xiàn)AS骶髂關(guān)節(jié)病變，對AS早期診療具有重要作用[1]。X線平片、CT是診斷AS骶髂關(guān)節(jié)病變的常用檢查方式，其雖可起到一定的指導(dǎo)作用，但難以有效鑒別早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變。高場強(qiáng)磁共振的成像質(zhì)量較高，不但能顯示關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)侵蝕和骨質(zhì)硬化，還可直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的改變和骨髓水腫。本研究旨在分析高場磁共振（MRI）對早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年3月至2018年10月符合修訂紐約臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（MNY）的75例強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。其中男45例，女30例；年齡14～61歲，平均（30.45±2.34）歲；病程5個月～8年，平均（2.15±0.84）年；其中血清學(xué)檢查HLA-B27（+）13例，C-反應(yīng)蛋白升高16例，血沉加快15例。

1.2 方法 所有患者均在2周內(nèi)完成CT、MRI檢查。CT檢查：采用本院16排螺旋CT掃描機(jī)（型號：GE lightspeed），取仰臥位，掃描范圍為整個骶髂關(guān)節(jié)。管電壓設(shè)為120 kV，管電流設(shè)為350 mAs，層厚設(shè)為1.25 mm，螺距設(shè)為0.938。用骨算法重建，重建方位包括斜冠狀面（重建平面平行于第1骶椎與第3骶椎后緣連線）、橫斷面，層厚3 mm，層間距3 mm。

MRI檢查：用本院磁共振掃描儀（型號：SIEMENS Magnetom Verio 3.0 T）、體線圈，對骶髂關(guān)節(jié)施以常規(guī)橫軸位及斜冠狀位掃描，序列包括T1-FSE（TR 620 ms，TE 12 ms），2-FSE（TR 3 000 ms，TE 90 ms），T2-FSE-fs（TR 3 000 ms，TE 90 ms），DWI（TR 2 500 ms，TE 52 ms，b值為0 s/mm2和600 s/mm2），層厚3 mm，層間距1 mm。

1.3 影像分級標(biāo)準(zhǔn) CT分級標(biāo)準(zhǔn)：按照美國紐約修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下幾個級別[1]，0級：骶髂關(guān)節(jié)正常；Ⅰ級：可疑變化；Ⅱ級：輕度異常，關(guān)節(jié)面呈局部性硬化、侵襲，關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生改變；Ⅲ級：重度異常，進(jìn)展性或中度骶髂關(guān)節(jié)炎，軟骨下骨質(zhì)發(fā)生侵蝕、破壞、硬化，骨質(zhì)疏松及囊變明顯，關(guān)節(jié)邊緣為鋸齒狀或蟲噬狀，關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)顯著改變，關(guān)節(jié)部分強(qiáng)直；Ⅳ級：骶髂關(guān)節(jié)呈完全性強(qiáng)直，存在嚴(yán)重異常。

MRI分級標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Bollow等[2]提出的分級方法，結(jié)合駱冬英等[3-4]報(bào)道，將關(guān)節(jié)軟骨改變、骨髓水腫視作早期骶髂關(guān)節(jié)炎特殊表現(xiàn)，將MRI影像分為以下幾個等級，0級：正常，骶髂兩邊關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨于MRI上3層平行線狀影呈連續(xù)、均勻狀態(tài)，關(guān)節(jié)間隙較清晰；Ⅰ級：屬可疑骶髂關(guān)節(jié)炎，MRI征象為關(guān)節(jié)軟骨毛糙、不均勻、形態(tài)扭曲，在關(guān)節(jié)旁有（小斑片狀）骨髓水腫；Ⅱ級：屬早期骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨存在破壞現(xiàn)象，關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)未有融合囊變、缺損、侵蝕、中斷，關(guān)節(jié)旁有（斑片狀）骨髓水腫，并存在中度脂肪沉積；Ⅲ級：顯著關(guān)節(jié)旁骨髓水腫，關(guān)節(jié)軟骨下有侵蝕與硬化現(xiàn)象，有大片脂肪沉積，關(guān)節(jié)間隙假性擴(kuò)大和/或輕度部分強(qiáng)直；Ⅳ級：明確強(qiáng)直。

1.4 觀察指標(biāo) 比較CT、MRI診斷結(jié)果；比較CT、MRI評估強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI診斷結(jié)果比較 病變類型：骨質(zhì)侵襲18例，骨質(zhì)囊變32例，骨質(zhì)硬化25例；19例骨質(zhì)侵蝕患者M(jìn)RI呈低信號，關(guān)節(jié)面不規(guī)則性凹陷，T2WI凹陷中有混雜信號；32例骨質(zhì)囊變MRI表現(xiàn)為T1WI顯示軟骨扭曲樣或增粗樣，呈中等信號；24例骨質(zhì)硬化患者M(jìn)RI表現(xiàn)均為T1WI、T2WI低信號。

MRI早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變總檢出率明顯高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CT、MRI診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的結(jié)果比較[n（%）]Table 1 Comparison of the results of CT and MRI diagnosis of early ankylosing spondylitis sacroiliac joint disease[n(%)]

2.2 CT、MRI評估強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎分級比較 75例強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床分級：0級9例，MRI顯示無異常；Ⅰ級12例，Ⅱ級24例，Ⅲ級28例，Ⅳ級2例。0級MRI表現(xiàn)為無異常；Ⅰ～Ⅱ級MRI顯示：T1WI顯示軟骨不規(guī)則扭曲或增粗樣，增粗＞0.5 mm，T2WI提示軟骨信號、滑膜信號增加；Ⅲ～Ⅳ級MRI顯示：T2WI信號呈不均勻減低或增加，骶髂雙邊低信號骨性關(guān)節(jié)面損壞，可有大面積骨質(zhì)硬化或關(guān)節(jié)面脂肪沉積。MRI早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)0級、Ⅰ級病變檢出率顯著高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CT、MRI評估強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變級別的情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of CT and MRI evaluation of the severity of sacroiliac joint lesions in ankylosing spondylitis[n(%)]

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種病因不明的自身免疫性、炎癥性、慢性疾病，以脊柱、骶髂關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎為主要病理改變，發(fā)病率約為1.6%，多見于青年男性，具有較高致殘率。目前，臨床上尚未明確該病的發(fā)病機(jī)制，可能與環(huán)境、遺傳、飲食因素有關(guān)[5]。早期強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)不明顯，部分患者早期可出現(xiàn)輕微全身癥狀，如厭食、乏力、間斷或長期低熱等，不易被察覺，從而造成病情延誤，錯失最佳治療時機(jī)。有關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，強(qiáng)直性脊柱炎的早期診療對預(yù)后具有重要作用。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對該病早期診斷的重視，以改善患者預(yù)后。目前，臨床上主要借助影像學(xué)手段鑒別診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎，但不同影像學(xué)檢查方式優(yōu)缺點(diǎn)存在差異，因此，需篩選出一種檢出率、實(shí)踐性較高的檢查方法，以提高早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變確診率。

臨床癥狀問詢是鑒別強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的基礎(chǔ)診斷方法，其主要依據(jù)患者臨床癥狀及體征表現(xiàn)，分析患者疾病類型及嚴(yán)重程度；但該種檢查方式僅限于有明顯癥狀表現(xiàn)的患者，于早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變診斷中無顯著實(shí)踐效果。實(shí)驗(yàn)室檢查手段在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變診斷中的實(shí)踐較常見，主要是通過患者特定指標(biāo)（C-反應(yīng)蛋白、血沉）的變化，為臨床疾病判斷提供科學(xué)依據(jù)；但是該類指標(biāo)反映患者病變的活動性十分有限，因此，易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。

影像學(xué)檢查是目前診斷強(qiáng)直性脊柱骶髂關(guān)節(jié)病變的主要手段，通過反映患者骶髂關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)與具體形態(tài)，從而為臨床疾病評估與判斷提供可靠依據(jù)。以往臨床上多通過X線，開展強(qiáng)直性脊柱骶髂關(guān)節(jié)病變診斷工作[7-8]。約98%的患者早期骶髂關(guān)節(jié)會存在X線變化，是判定該病的重要依據(jù)。脊柱早期病變X線普遍表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，椎體骨小梁與椎小關(guān)節(jié)脫鈣，椎體為方形椎，腰椎前弧變直，可引發(fā)≥1個椎體骨折。X線雖可為臨床診斷提供一定指導(dǎo)，但其本身具有輻射性，不利于患者身體健康。螺旋CT具有操作簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可直觀呈現(xiàn)構(gòu)成關(guān)節(jié)的韌帶部分與滑膜部分，觀察骶髂關(guān)節(jié)表面形態(tài)、關(guān)節(jié)間隙寬度，從而為骶髂骨關(guān)節(jié)病變情況及程度判定提供科學(xué)依據(jù)[9]。但對發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜軟組織部位的強(qiáng)直性脊柱炎骶髂病變，CT難以準(zhǔn)確反映其形態(tài)，從而影響臨床判斷結(jié)果。另外，CT檢查方式還易受操作者專業(yè)水平、掃描認(rèn)真程度等眾多因素的影響，因此，易出現(xiàn)漏診與誤診現(xiàn)象。MRI具有操作簡單、分辨率高、檢出率高、無創(chuàng)等優(yōu)勢，目前已被廣泛應(yīng)用于多種疾病診斷中，效果顯著。在早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變診斷中，MRI可從多角度、多方位觀察受侵蝕的骨質(zhì)囊變與關(guān)節(jié)面情況，探查到CT不能發(fā)現(xiàn)的微小病變，從而提升臨床診斷的準(zhǔn)確性。另外，MRI的軟組織分辨率較高，能清楚辨別軟組織與關(guān)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)生于軟組織位置的病變[10]。此外，即便關(guān)節(jié)面處于遮蓋、重疊情況下，MRI也可清晰地反映骶髂關(guān)節(jié)面生物剖析結(jié)構(gòu)，從而為臨床診斷提供參考。此外，MRI不易受外界因素的影響，因此，其臨床診斷的準(zhǔn)確性較高。本研究結(jié)果顯示，MRI的早期強(qiáng)直性脊柱骶髂關(guān)節(jié)病變總檢出率顯著高于螺旋CT（P＜0.05），提示在早期強(qiáng)直性脊柱骶髂關(guān)節(jié)病變診斷中MRI的實(shí)踐價值高于螺旋CT。MRI早0級、Ⅰ級強(qiáng)直性脊柱骶髂關(guān)節(jié)病變檢出率明顯高于螺旋CT（P＜0.05），說明MRI可提高早期強(qiáng)直性脊柱骶髂關(guān)節(jié)病變確診率。

綜上所述，高場MRI在早期強(qiáng)直性脊柱骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于CT，值得臨床推廣應(yīng)用。