鐘雄燕

摘 要：死亡是每個個體無法逃避的最終歸宿，直面死亡時產(chǎn)生的死亡恐懼是每個臨終患者正常的情緒反應和情感表達。如何降低臨終患者的死亡恐懼是臨終關懷社會工作的重心和難點。死亡教育、死亡觀念和臨終遺憾與死亡恐懼的形成密切相關。臨終關懷社會工作者可以從開展死亡教育、轉變死亡觀念和構建完善的個人生命歷程三方面入手，幫助臨終患者減輕死亡恐懼，提高死亡品質與生命質量。

關鍵詞：臨終關懷社會工作；死亡恐懼；死亡教育；死亡觀念

世間萬物有其生，也必有其死。死亡是一切生命必然面對的客觀事實和最終歸宿。死亡的必然性和終極性使每個個體都不可避免地會對死亡產(chǎn)生恐懼感和無力感，這是每個臨終者正常的情緒反應和情感表達。隨著人口老齡化程度進一步加深和社會對死亡品質的日益重視，人們愈加關注生命末期的“善終”問題，尤其是心理和精神層面的“善終”。作為現(xiàn)代臨終關懷事業(yè)的重要組成部分，臨終關懷社會工作運用專業(yè)理論和方法為臨終患者及家屬提供全人護理，包括顧及并盡量滿足病人及家屬所有的生理、心理、社會和精神需要，從而使病人及家屬擁有最大可能的生命質量[1]。因此，降低臨終患者的死亡恐懼，使其能客觀而正確地面對死亡，往往成為臨終關懷社會工作的重心和難點。本文旨在分析臨終患者死亡恐懼的形成因素，探討死亡恐懼對臨終患者及家屬和社會工作者的負面影響，思考社會工作如何降低臨終患者的死亡恐懼，使其對死亡的恐懼感保持在恰當?shù)姆秶鷥?，從而提高臨終患者的死亡品質和生命質量，同時也為相關研究提供一定參考。

一、臨終患者死亡恐懼的含義及形成原因

（一）臨終患者死亡恐懼的含義

有學者從哲學意義上對死亡恐懼進行定義，認為死亡恐懼根源于“我終將一死”的意識覺醒，是“一種對時間上具有不確定同時又必將到來的死亡命運無能為力、惶恐不安的心理感受和情緒反應”[2]；另有學者基于死亡恐懼分析量表，認為死亡恐懼是人類的一種本能，對分析臨終患者的死亡態(tài)度具有重要意義[3]；或有學者認為死亡恐懼是包括威脅、不安、苦惱和其他相似的負面情緒的一系列死亡態(tài)度的簡稱，減輕臨終患者的死亡恐懼有利于提升其死亡品質[4]。上述定義昭示了死亡恐懼是一種伴隨著消極態(tài)度的情緒反應，是人們對死亡必然性的無力回應，人人皆不想死，卻又不得不死，在這種“不死”與“必死”的張力中萌生對死亡的恐懼感。臨終患者的死亡恐懼指的是由即將到來的死亡命運引起的、體現(xiàn)在臨終患者身上的一系列帶有負面意義的情緒反應和行動表達。

（二）臨終患者死亡恐懼形成的原因

1.死亡教育的缺位

死亡教育缺位與否與死亡恐懼高低息息相關。死亡教育是指傳授死亡相關知識，幫助人們樹立科學、合理和健康的生命觀，目的在于減輕人們對死亡的恐懼，使人們對死亡具有科學而客觀的認識，并激發(fā)其對生活的感悟和追求更高層次的生命意義[5]。死亡教育起源于美國，此后逐漸流行至其他西方國家和地區(qū)，為人們所接受和認可。接受了死亡教育的人群具有更低的死亡恐懼；相反，未接受或不了解死亡教育則會導致更高的死亡恐懼。米光明等人對河北省三個城市1393名城鄉(xiāng)居民的死亡心態(tài)進行了調查分析，發(fā)現(xiàn)在調查人群中“完全不了解”死亡教育的比例占43.5%，這部分人群也因此具有更高的死亡恐懼[6]。

2.消極死亡觀念的影響

臨終患者的死亡觀念影響死亡恐懼的具體程度。死亡觀念是一種對死亡作出反應時持有的評價性、較穩(wěn)定的內部心理傾向，直接影響個體的人生態(tài)度、處世方式和生命質量，有積極和消極之分[7]。擁有積極的死亡觀念的臨終患者視死亡為一個正常的生理過程，他們對死亡的恐懼感保持在一個適度的范圍，從而使他們能夠坦然地接受死亡。而具有消極死亡觀念的臨終患者則認為死亡與棺材、壽衣、哭喪、送葬等可怕意象相關聯(lián)，意味著呼吸停止、身體冰冷、生命終結，是個體對美好世間的徹底剝離，形成了對死亡的絕望假設，直接加深了死亡的恐懼與焦慮。

3.臨終遺憾的影響

無論是死亡教育還是死亡觀念，二者實質上都是個體生命歷程的一部分?？梢哉f，個體生命歷程直接影響甚至決定了臨終患者的死亡恐懼。根據(jù)埃里克森的心理社會發(fā)展理論，人的發(fā)展分為嬰兒期、兒童期、學齡初期、學齡期、青春期、成年早期、成年期和成熟期八個連續(xù)而不同的階段。每個階段都存在一種確定的心理社會危機，個體進入下一階段依賴于上一階段危機的化解[8]。大多數(shù)臨終患者以老年群體為主，他們必然經(jīng)歷成熟期自我調整與絕望感的心理危機。當臨終患者回顧生命歷程獲得滿足感和完善感時，在直面死亡時就會表現(xiàn)為寧靜與平和；相反，獲得了失望感和絕望感的臨終患者則無法直面死亡，他們抑郁甚至恐懼死亡[9]。由于個體生命歷程的特殊性和差異性，每個人形成了對死亡的獨特態(tài)度和看法，死亡恐懼也就呈現(xiàn)出高低不同的區(qū)別。

二、臨終患者死亡恐懼的消極影響

死亡恐懼作為一種不可避免的情緒反應和情感表達，會給予臨終患者及家屬生命意義之啟示，啟發(fā)臨終患者回顧生命歷程以得到完滿撫慰，或使其家屬反思人生之價值，激發(fā)自我效能感和促進自我實現(xiàn)。與此同時，死亡恐懼還會給臨終患者及家屬帶來難過、悲傷、痛苦的消極情緒，使臨終患者無法直面死亡或導致其家屬長期處于負面情緒中，同時也會對臨終關懷社會工作服務效果產(chǎn)生一定影響。

（一）對臨終患者自身的影響

死亡恐懼具有適當與過度之分，自然就會產(chǎn)生正反兩方面的不同影響。對死亡具有較高恐懼感和焦慮感的臨終患者竭力逃避死亡話題，他們拒絕親人家屬、醫(yī)生護士和社會工作者的接近和幫助，排斥藥物治療和醫(yī)護照料，表現(xiàn)出不配合的抗拒態(tài)度和行為。同時，過度的死亡恐懼會造成巨大的生理痛苦和心理壓力，臨終患者需要通過各種途徑釋放壓力。臨終患者不僅會對周圍人冷臉相待，更有甚者會大吼大叫，這間接加深了其死亡恐懼。而將死亡恐懼保持在一個合適范圍的臨終患者認同“向死而生”的理念，以平和的心態(tài)面對死亡，從而在生命末期能夠獲得更深的死亡感悟和更高的死亡質量。

（二）對臨終患者家屬的影響

死亡恐懼與自我意識相伴而生，并非只表現(xiàn)為臨終患者的情緒反應[2]。每個人都會存在死亡恐懼，區(qū)別在于能否意識到它。首先，臨終患者家屬作為臨終患者在生命末期的最后陪護者，更容易接觸到死亡帶來的恐懼感和壓力感。其次，臨終患者家屬需要花費大量時間與精力對臨終患者進行日常照顧和精神撫慰，在生理和心理上承受了巨大的壓力，表現(xiàn)出身心疲憊、無助絕望的生活狀態(tài)，在一定程度上加重了臨終患者家屬的死亡恐懼[10]。再次，臨終患者家屬在經(jīng)歷了親人死亡后通常會產(chǎn)生一種郁郁寡歡的心態(tài)，越是親近的人死亡越是會加重這種不良心態(tài)。在臨終患者家屬看來，死亡意味著親人離去、情感斷裂、社會關系消融，難以走出哀傷困境，甚至由于親人逝去直接加深了他們對死亡的恐懼和無力感。

（三）對臨終關懷社會工作的影響

擁有過度死亡恐懼的臨終患者隱喻著他們在面對死亡時，其身體、心理和健康沒有得到優(yōu)質的服務和良好的關照[11]。而臨終關懷社會工作處理的是與死亡和喪失相關的一系列復雜事件，它通過幫助臨終患者安詳而有尊嚴地走完人生的最后旅程，來提高臨終患者的死亡品質和生命質量[12]?？梢哉f，死亡恐懼關乎臨終關懷社會工作的服務質量和效果。適當?shù)乃劳隹謶帜軌虼偈古R終患者配合社會工作者開展一系列關懷服務，有利于建立良好的專業(yè)關系和有效實施干預方案，保證臨終患者獲得優(yōu)質的服務體驗。

三、社會工作介入臨終患者死亡恐懼的策略

（一）普及死亡教育

死亡作為中國人的一個禁忌詞匯，與之相關的行為觀點和理論見解，通常會遭到人們的強烈拒絕和排斥。對死亡的忌諱導致中國教育體系中存在“生的教育”，卻缺乏“死的教育”，死亡教育也就無從談起。

中國死亡教育的缺失表現(xiàn)在多方面。當幼兒詢問與死亡相關的問題時，父母總是模棱兩可；死亡教育在高校教育體系中的缺位則導致更多大學生漠視生命價值，大學生自殺率顯著提高；與死亡教育有著密切關聯(lián)的醫(yī)學領域，對死亡教育的開展也有所不足[13]。由于臨終關懷社會工作尚處于發(fā)展階段，社會工作者對臨終患者及家屬如何實施死亡教育也存在相當程度的困惑。

（二）轉變死亡觀念

在大多數(shù)普通民眾中，“重生輕死”“戀生怕死”的死亡觀依然根深蒂固，這種消極的死亡觀不易改變，但又不得不對其進行變革。對于臨終關懷社會工作者而言，首要工作是轉變臨終患者及家屬消極的死亡觀念，重塑科學正確的死亡觀念。第一步就是要使臨終患者及家屬認識到死亡是不以人的意志為轉移的客觀事實，人們只有通過正視死亡才能減輕死亡恐懼。只有在認知層面接受死亡的必然性和絕對性，才能更好地轉變消極的死亡觀，形成科學的死亡觀。

幸運的是，隨著現(xiàn)代生命教育的普及與人民群眾對死亡認知的變化，消極的死亡觀正在逐漸失去生存的土壤，人們的死亡觀趨于豁達和理智。中華遺囑庫發(fā)布的《2019年度中華遺囑庫白皮書》顯示，60歲以下的中青年立遺囑的比例正在逐年升高，其中處于40～49歲年齡層面的人立遺囑的比例最高，說明立遺囑正在被越來越多的青年人關注與認可[14]；中國人體器官捐獻管理中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年6月底，中國人體器官捐獻管理中心共完成逝世后器官捐贈近2.9萬例，捐獻器官達8.6萬個，通過各種途徑進行器官捐贈志愿登記人數(shù)達210多萬人[15]；更有大學開設了死亡體驗課程，讓學生身穿“壽衣”、躺進“棺材”、進行儀式性“哀悼”和“哭喪”等。上述事實昭示新一代年輕群體對于死亡擁有更加積極的心態(tài)，也體現(xiàn)了新型死亡觀的形成和發(fā)展。因此，轉變消極的死亡觀，使個體在面臨死亡時更加積極豁達，更能有效接受臨終關懷社會工作的優(yōu)質服務，更能在面對死亡時從容不迫。

（三）構建完善的個體生命歷程

大多數(shù)臨終患者疾病纏身、身體有異味、生活無法自理，自我功能的喪失容易使他們產(chǎn)生自我厭棄的心理和情緒，進而降低自我價值和加重死亡恐懼。生命回顧是對臨終患者過往記憶和過往經(jīng)歷的自傳性回顧，是臨終關懷社會工作的常用方法[4]。臨終患者與社會工作者共同確定生命回顧訪談指南，用以指導臨終患者選取過往經(jīng)歷中重大意義的生活事件，喚醒臨終患者對美好情景的回憶或與過去未解矛盾達成和解，并將此類事件制作成故事手冊或人生相冊，幫助臨終患者回顧生命歷程，有利于其加強自我肯定和強化生命意義。有學者發(fā)現(xiàn)，使用了生命回顧方法的患者具有更低的自我負擔感和絕望感，能以更理性的心態(tài)面對死亡[16]。

生命回顧療法基于埃里克森的心理社會發(fā)展理論，回顧的是人生發(fā)展的每個重要歷史階段，包括兒童時期、青年時期、成年時期和整個人生的回顧和總結。由于每個時期或階段都存在相應的心理社會危機，這就要求個體有效分析和解決危機，順利進入人生發(fā)展的下一個階段，構建完善的個人生命歷程，從而在臨終時期減少遺憾，獲得滿足感和完善感，提高死亡品質和生命質量；相反，若是在生命發(fā)展的每個階段都存在遺憾和不滿，不僅影響當前階段個體優(yōu)勢的形成，而且會降低下一階段有效解決危機的可能性，對個體終生發(fā)展造成阻礙。

四、結語

對死亡恐懼和臨終關懷社會工作的研究體現(xiàn)了當今社會對人的生命質量的越發(fā)重視，也昭示了人們對死亡的進一步理解和體會。死亡恐懼是一種正常的情緒反應，每個人或多或少都會存在對死亡的焦慮和恐懼。在臨終關懷社會工作中，適當?shù)乃劳隹謶帜軌騿⑹救藗冏非笊囊饬x和價值，過度的死亡恐懼則會給人們帶來危害。因此，通過開展普遍的死亡教育、轉變消極的死亡觀念和構建完善的個人生命歷程能夠降低臨終患者及家屬的死亡恐懼，使其直面死亡，使家屬順利重整家庭生活。

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