曹志剛,楊鳳玉,張進武,程德奎,李子吉,劉偉

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 青島 266003;2 青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床少見,其定性診斷容易,但依據(jù)目前影像學(xué)檢查準確確定瘺口位置對于神經(jīng)外科醫(yī)生仍具有挑戰(zhàn)。在治療上,隨著臨床經(jīng)驗的不斷增加和顱底重建技術(shù)的進步,經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療腦脊液鼻漏的首選治療方法,其有效性和安全性逐步提高。本研究創(chuàng)新性地應(yīng)用不同體位的顱底CT 和MRI T2加權(quán)像檢查來定位瘺口位置,以期為自發(fā)性腦脊液鼻漏術(shù)前的瘺口定位診斷提供新的參考,并探討經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡下腦脊液漏修補的手術(shù)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2019年1月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的21例自發(fā)性腦脊液鼻漏病人的病歷資料。21例病人中,男性8例,女性13例;年齡32～70 歲,平均(50.9±10.4)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)高于24 kg/m2者16例(76.2%)。21例病人的發(fā)病時間為2個月～10年;最常見的癥狀是鼻腔間斷流液(100%),10例(48%)病人有發(fā)熱、腦膜炎表現(xiàn),9例(43%)病人有頭痛表現(xiàn),5例(24%)病人有惡心嘔吐表現(xiàn)。

1.2 檢查方法

本組21例病人均行鼻腔漏出液糖定量檢測,用無菌試管收集鼻腔漏出液,應(yīng)用實驗室生化檢查和糖試紙兩種檢測方法鑒別鼻腔黏液和腦脊液(漏出液較多易留取標(biāo)本者予以生化檢查,漏出液較少者應(yīng)用糖試紙檢查)。所有病人術(shù)前在腦脊液漏活動期進行了不同體位(仰臥位和俯臥位)的顱底高分辨率CT 及MRI T2加權(quán)像檢查,檢查前要求病人平臥位大于1 h以減少腦脊液的漏出。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前3 d應(yīng)用氯霉素滴眼液滴鼻,術(shù)前1 d清理鼻腔,剪鼻毛。應(yīng)用30°、4 mm 直徑硬性神經(jīng)內(nèi)鏡在氣管插管全麻下手術(shù)。麻醉生效后先取大腿外側(cè)筋膜、肌肉、脂肪備用。一般剪取筋膜直徑約3 cm,預(yù)備必要時兩層覆蓋瘺口。鼻部常規(guī)消毒鋪無菌巾,碘附液消毒雙側(cè)鼻腔,以1 g/L腎上腺素鹽水腦棉收縮右側(cè)鼻腔黏膜。在神經(jīng)內(nèi)鏡下切開鼻中隔黏膜,制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣,磨除犁狀骨根部,打開蝶竇前壁,瘺口在篩竇的,由前向后依次開放前組篩竇、后組篩竇。根據(jù)術(shù)前定位的瘺口位置,磨除相應(yīng)骨性中隔。在竇內(nèi)黏膜外仔細觀察,大多可見局部黏膜水腫及局部隆起,確定大體位置后,仔細切除相應(yīng)區(qū)域的鼻竇黏膜,確定瘺口大小及內(nèi)容物。瘺口確定后,用磨鉆將瘺口骨質(zhì)部分磨除,露出新鮮創(chuàng)面以利于分離硬膜外間隙,清除瘺口的炎性粘連及軟組織新鮮創(chuàng)面,不用擔(dān)心此時的腦脊液漏,取脂肪及肌肉用可吸收縫線縫合制成浴缸塞子形狀,填入顱底骨質(zhì)缺損內(nèi),仔細將縫線拉緊,使脂肪和肌肉從顱內(nèi)緊緊壓在瘺口處。用大腿留取的筋膜覆蓋瘺口,用生物蛋白膠封閉筋膜周圍,再用帶蒂的鼻中隔黏膜瓣覆蓋在闊筋膜外,再次用生物蛋白膠及明膠海綿加固,鼻腔內(nèi)以碘仿紗條填塞。術(shù)后置腰大池外引流,每天控制引流量約200 mL,持續(xù)1周。術(shù)后2周取出碘仿紗條,靜脈應(yīng)用廣譜抗生素至少3 d預(yù)防感染,術(shù)后保持平臥位1周。

2 結(jié)果

本組21例病人CT 檢查均可見不同程度的顱底骨質(zhì)缺損,但無法準確判定瘺口位置,16例病人通過仰臥位或俯臥位CT 上竇腔內(nèi)的液平面及經(jīng)過骨質(zhì)缺損位置連續(xù)的液體漏出影,確定了瘺口的位置(圖1)。14例病人利用MRI T2加權(quán)像上腦脊液的高亮信號及腦膜腦膨出確定了瘺口的位置(圖2)。CT 和MRI成功定位20例病人的瘺口位置,且與術(shù)中探查的位置相符;另外1例通過內(nèi)鏡手術(shù)探查最終確定了瘺口位置。CT 和MRI檢出的瘺口中,位于蝶竇10例(47.6%),篩板8例(42.9%),斜坡2例(9.5%)。3例病人發(fā)現(xiàn)合并空蝶鞍。

圖1 腦脊液鼻漏不同體位的顱底CT檢查

圖2 腦脊液鼻漏活動期的MRI T2加權(quán)像

術(shù)后隨訪3個月～3年,21例病人中,19例治愈,2例復(fù)發(fā),經(jīng)二次手術(shù)后治愈。一次手術(shù)閉合成功率為90.5%,二次手術(shù)閉合成功率為100%。本組均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

3 討 論

腦脊液鼻漏按病因可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3類。其中顱腦外傷是腦脊液鼻漏最常見的原因,約占80%;其次為鼻竇和顱底手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷,約占16%;只有3%～4%的腦脊液鼻漏是自發(fā)性的[1-3]。自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床少見,但其發(fā)病率正在不斷升高。其起病隱匿,并發(fā)腦膜炎的風(fēng)險高[4],嚴重時可危及生命。在本研究病例中,有48%的病人曾出現(xiàn)急性腦膜炎。因此,對自發(fā)性腦脊液鼻漏瘺口位置的準確判斷和有效治療也是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因目前尚不很清楚[5]。RICE[6]認為,自發(fā)性腦脊液鼻漏發(fā)病機制復(fù)雜,病因不明。但自發(fā)性腦脊液鼻漏與女性、肥胖(80%的病人)、顱內(nèi)壓升高(40%的病人)和阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA,43%的病人)之間存在明顯的關(guān)聯(lián)[7-8]。本組中76.2%的病人有BMI的增高,和上述報道的數(shù)據(jù)相近。病人通常以女性居多,本組62.0%的病人為女性。因部分自發(fā)性腦脊液鼻漏病人存在原發(fā)性的顱內(nèi)壓增高,故應(yīng)用藥物治療降低顱內(nèi)壓,可作為圍手術(shù)期的輔助治療。國外曾有研究報道,使用乙酰唑胺治療自發(fā)性腦脊液鼻漏,使31.3%的病人避免了手術(shù)[9]。

病人的臨床表現(xiàn)是診斷自發(fā)性腦脊液鼻漏的重要依據(jù)。在定性診斷中,鼻腔漏出液需與鼻腔黏膜分泌的液體相鑒別。漏出液的實驗室檢查方法包括環(huán)征法、葡萄糖定量檢測以及β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢查等。葡萄糖定量檢測是快速診斷腦脊液漏的一種選擇,本研究應(yīng)用實驗室生化檢查和糖試紙兩種檢測方法鑒別鼻腔黏液和腦脊液。β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種糖蛋白,存在于腦脊液中,但在鼻分泌物或周圍組織中檢測不到,因此可作為腦脊液漏出的標(biāo)志,是目前定性診斷的最佳方法[10]。但由于檢測手段限制,臨床上開展較少。

準確判斷瘺口位置仍是目前手術(shù)治療腦脊液鼻漏的關(guān)鍵。不能準確定位瘺口位置則會導(dǎo)致手術(shù)失敗[11]。有研究表明,最常見的前顱底滲漏部位是篩板和蝶竇[12],本組瘺口位于蝶竇10例(47.6%),篩板8例(42.9%),斜坡2例(9.5%)。

腦脊液鼻漏的瘺口定位診斷方法多,常用的有鼻內(nèi)鏡檢查、高分辨率CT(HRCT)、MRI、CT 腦池造影(CTC)、MR 腦池造影(MRC)以及鞘內(nèi)熒光造影等[10],但仍有部分病例定位困難,特別是自發(fā)性腦脊液漏的病例常為間斷性漏液(原因可能與體位、顱內(nèi)壓、流量有關(guān)),在漏液暫停間期,上述檢查常不能準確發(fā)現(xiàn)瘺口。有研究指出,HRCT 對顱底骨質(zhì)缺損的診斷靈敏度和特異度為44%～100%,基于簡便、準確性及低成本,目前定位的最佳方式仍是HRCT[10]。但對于多處可疑的顱底骨質(zhì)缺損,特別是在漏液暫停期間,單純平臥位的CT 檢查常不能準確判定瘺口的位置[13]。本組病例選擇在病人鼻漏的活動期進行CT 檢查,檢查前要求病人平臥位大于1 h,以減少腦脊液的漏出。并采用不同體位的CT 檢查(仰臥位和俯臥位),竇腔內(nèi)可見明顯的液平面及經(jīng)過骨質(zhì)缺損位置連續(xù)的液體漏出影,通過不同體位的對比印證,最終確定了16例病人的瘺口位置。5例病人未能明確定位診斷,考慮原因為:①病人瘺口小,漏液流量較低;②檢查前未能嚴格臥床,活動后鼻腔大量漏液導(dǎo)致鼻竇內(nèi)無液平;③病人瘺口常有暫時性關(guān)閉可能。MRI檢查也是常用的診斷方法,在鼻漏活動期,可以通過腦脊液在T2加權(quán)像上固有的高亮信號及腦膜腦膨出的存在來確認是否有漏出和定位瘺口位置,對于一些CT 定位診斷困難的病例,T2加權(quán)像對瘺口的診斷常有重要的提示。有研究通過術(shù)前個體化MRI檢查方法(如改變體位或壓迫雙側(cè)頸靜脈等)成功定位了病人腦脊液鼻漏瘺口的位置[14]。應(yīng)用此方法,本組也成功確定了14例病人瘺口位置,其中8 例發(fā)現(xiàn)腦膜腦膨出。MRI另一個優(yōu)勢是可以識別空蝶鞍,有研究結(jié)果表明,空蝶鞍和自發(fā)性腦脊液漏之間存在關(guān)聯(lián),本組3例(14.2%)病人檢測到空蝶鞍。另外,在需要排除顱內(nèi)病變時,則應(yīng)在CT 掃描后再進行MRI檢查。MRC檢查也是一種常見診斷方法,SHETTY等[15]認為,對于CT 檢查陰性或可疑的病例,應(yīng)進一步行MRC檢查。CTC對間歇性或小的瘺口發(fā)現(xiàn)率較低,故只有當(dāng)上述方法均不能明確診斷時才考慮CTC檢查[16-17]。

自發(fā)性腦脊液鼻漏保守治療成功率很低,且容易并發(fā)顱內(nèi)感染,如一般情況允許,基礎(chǔ)性病因或急性感染得到控制后,應(yīng)爭取盡早行手術(shù)治療。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野顯露充分、定位準確、修補成功率高等優(yōu)點[18]。目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)修復(fù)瘺口已經(jīng)成為該病最有效的治療方法,有文獻報道其修復(fù)成功率為25%～95%[19]。國外有系統(tǒng)回顧研究總結(jié)內(nèi)鏡手術(shù)修補成功率初次修復(fù)為90%,二次修復(fù)為97%[1]。本組病例全部采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補瘺口,初次手術(shù)成功率為90.5%,二次手術(shù)成功率為100%。

術(shù)中修補的材料主要分為自體組織和非自體組織兩大類。自體組織有肌肉、脂肪、闊筋膜、骨膜、鼻黏膜、自體骨片及帶蒂鼻甲黏膜瓣等[20-22]。非自體組織有人工硬腦膜、明膠海綿、醫(yī)用生物膠等,羥基磷灰石骨水泥(HAC)也可用于顱底修復(fù)。在臨床應(yīng)用中未明確證實哪一種材料修補效果更好,因此它們在臨床中均有應(yīng)用[23],最常見的是采用多層材料修復(fù),修復(fù)的層數(shù)在很大程度上取決于顱底缺損的大小[7]。本組病例應(yīng)用多層材料進行修復(fù),主要應(yīng)用鼻中隔帶蒂黏膜瓣、大腿闊筋膜、肌肉、脂肪等自體組織材料和生物蛋白膠、明膠海綿等非自體組織材料。術(shù)中取脂肪及肌肉縫合制成浴缸塞子的形狀,填入骨質(zhì)缺損內(nèi),拉緊縫線使脂肪和肌肉從顱內(nèi)緊緊壓在瘺口處,即可像浴缸塞子一樣在上方腦脊液壓力下形成緊密封堵,再用大腿筋膜覆蓋瘺口,帶蒂的鼻中隔黏膜瓣覆蓋在闊筋膜外,以生物蛋白膠加固,鼻腔內(nèi)用碘仿紗條填塞[24]。術(shù)后取得了良好的修補效果。

腰椎引流在自發(fā)性腦脊液鼻漏病人治療中的使用仍存在爭議[25-29]。一些作者贊成所有自發(fā)性腦脊液鼻漏的病例均在術(shù)后應(yīng)用腰椎引流,因為有時顱內(nèi)壓的升高可能會對新修復(fù)的顱底缺損施加額外壓力并損害修復(fù)效果[30]。腰椎引流管的另一個作用是可在術(shù)中使用熒光素[31],以利于內(nèi)鏡定位腦脊液漏的部位。

自發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷和治療仍面臨挑戰(zhàn)。我們認為在病人的鼻漏發(fā)生期間,不同體位的顱底CT 和MRI T2加權(quán)像檢查,可作為瘺口定位診斷的重要參考。經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)用自體筋膜和組織修復(fù)瘺口是有效的治療方法。