袁志國，姜琳，朱雅斌，朱玫，魏曉佳，陳文佳

（泰州市人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 泰州 225300）

0 引言

胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，患者多伴劇烈疼痛，若鎮(zhèn)痛效果不佳，可影響患者軀體活動功能與呼吸功能，進(jìn)而延長術(shù)后康復(fù)時間。胸腔鏡手術(shù)常規(guī)鎮(zhèn)痛方案主要為硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA與靜脈鎮(zhèn)痛PCIA等，但并發(fā)癥風(fēng)險高，仍存在一定風(fēng)險。近年來，胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌水平阻滯等方案已在國外及國內(nèi)大型醫(yī)院開展，初步療效較佳，但關(guān)于兩種神經(jīng)阻滯方案聯(lián)用報道較少，尤其在老年胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用仍屬于首創(chuàng)[1]。本文為探究聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯用于老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及對患者睡眠質(zhì)量影響，以2021年3月至2022年3月就診60例老年樣本開展研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2021年3月至2022年3月，本院收治老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者60例為樣本，隨機(jī)分組。實(shí)驗(yàn)組，男17例、女13例，年齡65～78歲，平均（68.74±2.17）歲；對照組，男18例、女12例，年齡65～79歲，平均（68.81±2.37）歲。選入標(biāo)準(zhǔn)：①胸神經(jīng)阻滯與前鋸肌阻滯者；②病理診斷良性病灶或惡性腫瘤者；③知情同意；④病例齊全；⑤胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療；⑥血常規(guī)、凝血功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酗酒；②入組前服用鎮(zhèn)痛藥物；③中轉(zhuǎn)開胸；④慢性疼痛疾病史；⑤嚴(yán)重呼吸功能障礙；⑥血液系統(tǒng)病變；⑦麻醉禁忌證；⑧免疫系統(tǒng)病變。對比兩組老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)樣本基線資料，P＞0.05。本研究與醫(yī)學(xué)倫理要求相符，且獲得批準(zhǔn)，受理號：KY 2020-160-01。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方案：患者均在全麻下行雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，消毒鋪巾后，于腋中線第7、8肋間開1.5 cm左右觀察孔；腋前線第4～5肋間開3～5 cm操作孔，作為主操作孔；聽診三角區(qū)域，腋后線第7肋間開輔助操作孔，結(jié)合患者具體情況調(diào)節(jié)。術(shù)中病理確定腫瘤良惡性，開展楔形肺葉切除操作，若為惡性腫瘤，開展肺葉切術(shù)、清掃淋巴結(jié)，并準(zhǔn)備生理鹽水清潔胸腔，確定肺部是否漏氣，徹底對創(chuàng)面止血，留置一至兩根胸管，切除上葉及漏氣嚴(yán)重部位，隨后留置兩根在觀察孔及主操作孔，其中一根置于胸頂排氣、其余一根置于隔頂排液，尺寸22～26號，確定紗布器械準(zhǔn)確后，將切口逐層縫合。

1.2.2 前鋸肌阻滯與胸神經(jīng)阻滯：前鋸肌阻滯方案如下：完成手術(shù)后，做無菌處理，操作區(qū)域?yàn)橐钢芯€處第4、7、8肋骨，利用高頻超聲探頭掃描前鋸肌、背闊肌，隨后平面進(jìn)針，確定針尖處于第4、7、8肋骨處，即前鋸肌深面時，且回抽未見氣、血，注射10 mL+0.3%羅哌卡因。胸神經(jīng)阻滯方案如下：無菌處理后，利用高頻超聲探頭掃描腋前線第4、5肋間，明確針頭處于胸大肌與胸小肌間、胸小肌與前鋸肌間，各注入10～15 mL+0.3%羅哌卡因。

1.2.3 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛：患者入室后均開展BIS值、BP、ECG、HR與SPO2等指標(biāo)監(jiān)測，開放靜脈，給予咪達(dá)唑侖（0.03 mg/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、舒芬太尼（0.4～0.5μg/kg）、順阿曲庫銨（0.15～0.2 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持采用靜吸復(fù)合全麻，術(shù)后入PACU觀察。術(shù)后鎮(zhèn)痛對照組行PCIA鎮(zhèn)痛，維持麻醉藥物為芬太尼（2 ug/kg）、諾揚(yáng)（0.2 mg/kg）及阿扎司瓊（20 mg），維持量每小時2 mL，每次PCA2 mL，麻醉時間間隔15～20 min。實(shí)驗(yàn)組行PCNA鎮(zhèn)痛，術(shù)后超聲下開展胸神經(jīng)阻滯與前鋸肌深面、淺面阻滯，同時在前鋸肌平面處置管，將止痛泵連接，維持麻醉藥物為0.3%羅哌卡因（120 mL）及地塞米松（10 mg），維持每小時5 mL，每次PCA5 mL，麻醉時間間隔15～20 min。入PACU后，觀察患者恢復(fù)自主呼吸，睜眼后拔管，Stward評分＞4分轉(zhuǎn)為普通病室。

1.3 觀察指標(biāo)。利用VAS量表評估T1（清醒時刻）、T2（清醒2 h）、T3（清醒4 h）、T4（清醒6 h）、T5（清醒12 h）、T6（清醒24 h）疼痛情況。利用PSQI評估患者術(shù)前、術(shù)后睡眠質(zhì)量，由7個項目組成，總分21分，得分低，睡眠質(zhì)量佳。記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況，包括惡心、嘔吐、肺不張、呼吸抑制或譫妄等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)研究。SPSS 22. 0分析本文數(shù)據(jù)，（）表示文中涉及正態(tài)分布相關(guān)計量資料，t檢驗(yàn)，方差分析重復(fù)測量資料，LSD 法多重對比非正態(tài)分布資料，M與IQR表示，Mann-Whitney U 檢驗(yàn)兩兩對比差異。應(yīng)該是卡方專用符號χ2檢驗(yàn)計數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 不同時段兩組VAS評分分析。實(shí)驗(yàn)組清醒后T2、T5、T6等時段VAS評分均低于對照組，P＜0.05；兩組T1、T3、T4等時段VAS評分對比，P＞0.05。如表1。

表1 不同時段兩組VAS評分分析表（）

表1 不同時段兩組VAS評分分析表（）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6實(shí)驗(yàn)組 1.28±0.96 1.14±0.52 3.79±0.81 2.47±0.94 2.35±0.85 1.79±0.72對照組 1.41±1.03 1.68±0.61 3.64±0.72 2.39±0.96 1.64±0.61 0.64±0.35 t 0.5057 3.6899 0.7581 0.3261 3.7170 7.8680 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組PSQI評分分析。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PSQI評分低于對照組，P＜0.05；兩組術(shù)前PSQI評分對比，P＞0.05。如表2。

表2 兩組PSQI評分分析表（）

表2 兩組PSQI評分分析表（）

組別 術(shù)前 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組 6.79±1.52 9.74±1.75對照組 6.77±1.53 14.17±2.68 t 0.0508 7.5807 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥風(fēng)險3.33%低于對照組20.00%，兩組均未見呼吸抑制或譫妄，對比并發(fā)癥差異，P＜0.05。如表3。

表3 不同時段兩組VAS評分分析表（）

表3 不同時段兩組VAS評分分析表（）

組別 惡心 嘔吐 肺不張 發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組 1（3.33） 0（0.00） 0（0.00） 3.33對照組 3（10.00） 2（6.67） 1（3.33） 20.00 χ2 - - - 4.7261 P---＞0.05

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是老年肺部腫瘤常用治療方案，但受手術(shù)創(chuàng)傷、單肺通氣、氣管插管等操作影響，可致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)心腦血管意外，且胸腔鏡術(shù)后劇烈疼痛，可影響患者自主排痰，進(jìn)而增加胸腔積液、肺不張、肺感染等并發(fā)癥風(fēng)險，不利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，可延長老年患者康復(fù)時間[2]。良好鎮(zhèn)痛方案是保障手術(shù)成功的重要指標(biāo)，甚至可影響患者治療滿意度，若鎮(zhèn)痛不足，可致患者呼吸受限、影響睡眠深度，甚至增加高碳酸血癥、低氧血癥發(fā)病風(fēng)險及應(yīng)激反應(yīng)程度，還可延長術(shù)后進(jìn)食時間與下床活動時間，且不利于術(shù)后預(yù)防感染、控制血糖，延長患者術(shù)后住院時間，增加二次住院風(fēng)險。結(jié)合臨床實(shí)踐分析，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療期間，臨床為促進(jìn)患者早期下床活動，常采取多模式鎮(zhèn)痛方案，但麻醉期間需盡量規(guī)避或減少阿片類藥物用量，以規(guī)避呼吸抑制、腸梗阻、血糖控制不佳、術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)風(fēng)險，保障患者身心健康[3]。

實(shí)際開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)期間，部分醫(yī)師運(yùn)用氣管插管全麻與胸硬膜外阻滯聯(lián)合（thoracic epidural analgesia，TFA）方案鎮(zhèn)痛，以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，提升鎮(zhèn)痛效果，因此TFA鎮(zhèn)痛被譽(yù)為開胸術(shù)鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)。但TFA鎮(zhèn)痛方案屬于侵入性操作，存在以下禁忌證：對于合并心腦血管病變者，長期應(yīng)用抗凝藥物治療，經(jīng)穿刺處理后，極易增加硬膜外水腫風(fēng)險；對于伴脊柱畸形者、中樞神經(jīng)病變者、穿刺位置感染者，不適用于TFA方案鎮(zhèn)痛。此外，實(shí)際鎮(zhèn)痛操作中，中高位硬膜外阻滯期間，穿刺難度較高，可影響術(shù)中循環(huán)，甚至繼發(fā)神經(jīng)軸索損傷、尿潴留等并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報道，胸腔鏡鎮(zhèn)痛期間，對比TFA鎮(zhèn)痛，胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果與TFA效果相似，安全性更高，不會影響機(jī)體循環(huán)。但實(shí)際臨床工作中，可見胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛中，仍存在一定弊端：單次胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間有限，連續(xù)置管胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛存在穿刺局部皮下水腫、導(dǎo)管異位脫出風(fēng)險；胸椎旁神經(jīng)阻滯存在阻滯范圍不全風(fēng)險，致術(shù)后大劑量給予阿片類藥物，一定程度上增加了惡心嘔吐風(fēng)險；鎮(zhèn)痛期間，若阻滯高位神經(jīng)，可繼發(fā) Horner 綜合征等病癥[4]。

目前胸科手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方案仍為胸段硬膜外阻滯，雖具有一定鎮(zhèn)痛效果，但其操作難度大，尤其老年患者因骨質(zhì)增生、椎管退變導(dǎo)致操作失敗可能性增加[5]，且術(shù)后易發(fā)生全脊椎麻醉、氣胸、不可逆神經(jīng)病變或硬膜外血腫等病變，危及患者生命健康。同時單一區(qū)域開展神經(jīng)阻滯時，為保障麻醉效果，常增加局部給藥劑量，以保障藥物擴(kuò)散范圍，進(jìn)而導(dǎo)致局麻中毒風(fēng)險增加。目前已有大量臨床實(shí)踐證實(shí)，胸腔鏡手術(shù)中采取前鋸肌阻滯方案麻醉效果，但受阻滯范圍影響，限制了臨床應(yīng)用[6]。相關(guān)學(xué)者經(jīng)尸體實(shí)驗(yàn)證實(shí)，前鋸肌阻滯范圍在神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長神經(jīng)，進(jìn)而取得前外側(cè)鎮(zhèn)痛療效[7]。但胸腔鏡手術(shù)后，疼痛誘因繁雜，受肋間神經(jīng)壓力、肋骨損傷、切口刺激及引流管刺激等多種因素影響，鎮(zhèn)痛難度較高。胸神經(jīng)阻滯時，藥物擴(kuò)散范圍為背闊肌、肋間肌、前鋸肌與胸壁、胸膜感覺，可彌補(bǔ)前鋸肌阻滯缺點(diǎn)[8]。

一般而言，胸腔鏡手術(shù)中，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案大多為硬膜外麻醉、靜脈麻醉及單一神經(jīng)阻滯麻醉，其中靜脈麻醉方案可致老年患者發(fā)生肺不張、呼吸抑制、皮膚瘙癢或惡心嘔吐等多種并發(fā)癥，限制康復(fù)療效；硬膜外麻醉方案可致老年患者出現(xiàn)硬膜外血腫、交感神經(jīng)阻滯或不可逆神經(jīng)病變等并發(fā)癥；單一神經(jīng)阻滯麻醉存在鎮(zhèn)痛效果差等缺點(diǎn)。因此為提升麻醉效果，本文選取前鋸肌水平阻滯、胸神經(jīng)神經(jīng)阻滯聯(lián)合阻滯方案，相互補(bǔ)充，彌補(bǔ)單一阻滯不足，可在高效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，減輕手術(shù)操作、麻醉操作引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)體內(nèi)臟器，更有利于機(jī)體康復(fù)[9]。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組清醒后T2、T5、T6等時段VAS評分均低于對照組，P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PSQI評分（9.74±1.75）分低于對照組（14.17±2.68）分，P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險3.33%低于對照組10.00%，P＜0.05。提示老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者采取聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯，可提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、提升睡眠質(zhì)量，還可彌補(bǔ)單一神經(jīng)阻滯不足，降低老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，更有利于患者康復(fù)。

綜上所述，聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯用于老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，可提升鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，且患者術(shù)后睡眠質(zhì)量良好，提示聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中具有良好應(yīng)用前景，存在較高社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，可在臨床推廣應(yīng)用。