張進進, 孫曉麗, 王?，? 魏 翠, 黃永莉, 陳立力, 邢顏超

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院輸血科, 新疆烏魯木齊 830000)

習慣性流產(chǎn)( habitual abortion，HA)也稱復發(fā)性流產(chǎn)，指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或2次以上，妊娠不足28W或胎兒體重小于1000g而終止妊娠者。其發(fā)病機制復雜，除了遺傳因素、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道異常、環(huán)境及心理因素等有明確病因外，約40%-60%患者發(fā)病原因不明，定義為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)〔1-2〕。不明原因復發(fā)性流產(chǎn)對妊娠婦女造成極大的生理和心理創(chuàng)傷，對家庭的穩(wěn)定產(chǎn)生一定的負面影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，母體免疫耐受及其他免疫調(diào)節(jié)作用，對維持正常妊娠起到重要作用。同時醫(yī)學家們認為封閉抗體可以阻止胚胎中父系抗原遭母體免疫系統(tǒng)的識別與損害，而封閉抗體缺乏是引產(chǎn)的重要免疫因素，因此采取淋巴細胞主動免疫治療可避免流產(chǎn)的發(fā)生，提高妊娠率〔3〕。本次研究中選取我院200例封閉抗體陰性的不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者為研究對象，通過對比對照組和觀察組的妊娠成功率，分析觀察淋巴細胞主動免疫治療不明原因復發(fā)性流產(chǎn)的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月-2019年12月我院收治的200例封閉抗體陰性的不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者作為研究對象。納入標準為：患者年齡22-40歲，自然流產(chǎn)次數(shù)≥2次，經(jīng)檢查男女雙方無家族遺傳病，染色體正常，性激素、空腹血糖、甲狀腺功能、血凝功能及免疫功能檢查結(jié)果正常，自身抗體、RCH檢查呈陰性，既往無輸血史，接受治療前3個月未經(jīng)過任何免疫治療和接種。男方精液分析正常，女方排除宮腔粘連、宮腔畸形，且月經(jīng)和排卵正常。將符合條件的200例患者隨機為對照組與觀察組，每組各100例。其中對照組患者平均年齡(28.0±5.4)歲；流產(chǎn)次數(shù)：2次流產(chǎn)62例，3次流產(chǎn)29例，4次以上流產(chǎn)9例。觀察組患者平均年齡(28.0±6.1)歲；流產(chǎn)次數(shù)：2次流產(chǎn)59例，3次流產(chǎn)30例，4次以上流產(chǎn)11例。兩組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組治療前男方行乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒及梅毒血清學篩查，如有陽性者，用其他健康個體作為免疫原供者替代展開治療。治療前，所有患者均需簽署治療知情同意書。

1.2 方法對照組行地屈孕酮常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎上行淋巴細胞主動免疫治療。

1.2.1淋巴細胞主動免疫治療 輸血科醫(yī)師將淋巴細胞主動免疫治療原理及相關情況介紹后，患者簽定《淋巴細胞主動免疫治療知情同意書》，由醫(yī)生告知治療方案，即計劃妊娠前2-3個月患者開始接受治療，治療頻率為每隔1周1次，4次為一個療程，一個療程結(jié)束1周后復查封閉抗體，陽性者鼓勵并指導6個月內(nèi)妊娠，妊娠后立刻行維持治療，治療頻率為每隔1周1次，直至孕12周左右。如陽性患者6個月內(nèi)未受孕，指導進行每月1次的維持治療，受孕后治療方案同上。對一個療程治療后封閉抗體檢則仍為陰性的患者繼續(xù)進行2次治療，再次復查封閉抗體，不論是否轉(zhuǎn)陽均指導妊娠。治療過程中采集男方靜脈血樣20 ml，常規(guī)加入肝素作抗凝處理并分離淋巴細胞，制備淋巴細胞懸液，液體量為1.5 ml，淋巴細胞計數(shù)在(2-6)×106范圍內(nèi)，選擇患者前臂內(nèi)側(cè)給藥，選擇皮內(nèi)注射的方法，分5-7點均勻注入淋巴細胞懸液即可。

1.2.2常規(guī)地屈孕酮治療 監(jiān)測排卵指導患者受孕，排卵后2天開始口服地屈孕酮，確定妊娠后繼續(xù)服用至孕12周。治療期間動態(tài)監(jiān)測β-絨毛膜促性腺激素、孕酮水平，治療過程中如出現(xiàn)腹痛、陰道出血及β-絨毛膜促性腺激素值增高不理想及孕酮下降的情況，立刻調(diào)整治療方案，增加地屈孕酮用量10 mg，3次/d，維持至孕12周。

1.2.3療效判定標準 對兩組患者妊娠早期行β-絨毛膜促性腺激素、孕酮水平監(jiān)測，孕期行B超檢測未見胎兒異常且妊娠≥34周為妊娠成功，孕期中發(fā)生流產(chǎn)或因胎兒畸形引產(chǎn)則為妊娠失敗。

2 結(jié)果

治療后，觀察組妊娠成功率為83%，對照組妊娠成功率為57%，觀察組妊娠成功率顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組患者妊娠成功率比較(n)

3 討論

復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機制復雜，除了遺傳因素、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道異常、環(huán)境及心理因素等有明確病因外，尚有諸多復發(fā)性流產(chǎn)原因不明。已有研究中顯示，約50%的復發(fā)性流產(chǎn)的產(chǎn)生與免疫因素有關，因母胎之間發(fā)生免疫排斥所致〔4〕。

生殖免疫學認為，妊娠是半同種移植過程，胚胎一半來自于父親的HLA位于滋養(yǎng)細胞表面，能刺激母體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生IgG型抗體，即封閉抗體。封閉抗體可阻止自身免疫反應，關閉胎盤滋養(yǎng)細胞與母體淋巴細胞反應，避免T淋巴細胞識別胎兒抗原，阻止細胞毒性T淋巴細胞對胚胎的免疫攻擊，在保護胎兒及維持妊娠過程中發(fā)揮重要作用〔5〕。當胚胎中父系抗原不能刺激母體產(chǎn)生足夠的免疫應答，患者體內(nèi)封閉抗體水平偏低，使得母體免疫系統(tǒng)容易對胚胎產(chǎn)生免疫攻擊，從而引起流產(chǎn)的發(fā)生。如孕婦體內(nèi)產(chǎn)生足夠封閉抗體，可保護胚胎的生長和發(fā)育。已有研究顯示，母體免疫耐受及其他免疫調(diào)節(jié)作用，對維持正常妊娠起到重要作用〔3〕。同時研究者們認為封閉抗體主要因胚胎人類白細胞II類抗原與滋養(yǎng)葉淋巴細胞交叉抗原而產(chǎn)生，通過與胎兒胎盤滋養(yǎng)葉抗原結(jié)合或母體淋巴細胞結(jié)合，封閉抗體可以阻止胚胎父系抗原遭母體免疫系統(tǒng)的識別與損害，因此采取相關治療可有效避免流產(chǎn)的發(fā)生，提高妊娠率〔6〕。

淋巴細胞主動免疫治療是利用丈夫或健康捐贈者(第三方)外周血的淋巴細胞作為抗原，刺激母體體內(nèi)產(chǎn)生封閉抗體，從而防止胚胎來自父方的抗原被母體免疫系統(tǒng)當做異物識別和殺傷〔7〕，起到保護胚胎作用〔8〕。2013年， Khonina NA et.Al研究的數(shù)據(jù)表明〔9〕，丈夫淋巴細胞主動免疫治療人混合淋巴細胞反應封閉因子復發(fā)性流產(chǎn)患者，隨著母體免疫反應的增強，封閉因子的誘導出現(xiàn)，復發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局得到改善。花艷蕉等〔10〕對 PubMed、 Medline、 Embase，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中1996年1月至2015年12月淋巴細胞主動免疫治療相關文獻進行薈萃，對封閉抗體陰性復發(fā)性流產(chǎn)患者淋巴細胞主動免疫治療有效性展開Meta分析評估，經(jīng)分析結(jié)果證實用淋巴細胞主動免疫治療封閉抗體陰性的復發(fā)性流產(chǎn)患者，可明顯提高流產(chǎn)患者妊娠率，降低流產(chǎn)風險。

目前，淋巴細胞主動免疫療法的安全性問題是臨床關注的重點問題之一。這就要求我們治療前對血性傳染病進行嚴格檢查，重視淋巴細胞分離制備過程的無菌操作及治療操作中的消毒操作制度等。在本研究中對兩組患者治療前后進行觀察隨訪，均無明顯不良反應出現(xiàn)。

綜上所述，淋巴細胞主動免疫治療復發(fā)性流產(chǎn)，操作簡便、安全，不良反應輕微，療效確切，具有臨床推廣應用價值。同時如何規(guī)范其治療方案達到更好的臨床效果，亦值得思考和關注。