夏文芳

醫(yī)患關系是醫(yī)療活動中最基本的人際關系。在新型醫(yī)療模式下，醫(yī)患之間已由傳統(tǒng)的醫(yī)方為主導轉向醫(yī)患相互尊重的平等關系。與之相對應的是，在臨床決策時患方由既往被動的選擇轉向充分表達訴求，直接參與決策的制定。在此背景下醫(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)應運而生。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)生主導決策模式，SDM更為尊重患者的意愿，目前被認為是最合乎倫理、最體現(xiàn)醫(yī)學人文精神的決策模式，已廣泛應用于臨床各學科。尤其是在高血壓、糖尿病等需要患者長期配合的慢性疾病治療上，SDM帶來對疾病療效的直接有益影響。但知易行難，臨床醫(yī)療決策的制定實際上是社會、經(jīng)濟及人性在健康問題上的綜合體現(xiàn)，勢必受到各種因素的影響與制約。作為發(fā)展中國家，我國在SDM模式上起步較晚，醫(yī)生與患者需考量的問題更為復雜。但“以患者為中心”的新醫(yī)療時代決定了SDM勢不可擋，脫離患者需求與感受，忽略患者社會屬性的醫(yī)療決策在臨床上難以執(zhí)行。因此，本文將從臨床醫(yī)生的角度，通過案例引出影響SDM臨床實效的相關因素，剖析現(xiàn)階段存在的問題，以推進更優(yōu)化臨床醫(yī)療決策的形成。

1 臨床案例

1.1 案例1

2021年4月一例醫(yī)療相關的消息被網(wǎng)友熱議，一度登上了熱搜：某公司董事長因心肌缺血拒絕住院，5天后猝死[1]。從網(wǎng)上信息獲知，4月6日，該患者被檢查出心肌缺血，醫(yī)生要求其馬上住院，但溝通未果，患者拒絕住院；2021年4月11日早上8點患者不幸離世?；颊咴诰歪t(yī)后發(fā)布微信朋友圈，稱“錢還沒花完，事還沒做完，女兒還小，老婆還年輕，老天爺不收的”。并附上檢查報告單照片顯示“竇性心律、T波異常(可能是前側壁心肌缺血)、異常心電圖”。

1.2 案例2

張大爺，65歲，退休工人，患糖尿病12年，一直口服降糖藥物治療。3年前因血糖控制不佳，醫(yī)生根據(jù)檢查結果建議胰島素治療。張大爺表示難以接受長期打針，拒絕該治療方案，要求繼續(xù)口服降糖藥物。醫(yī)生和張大爺?shù)膬鹤咏涣骱?，一起來跟他商量，?jīng)過長達1小時的溝通，最后定下胰島素注射方案。近期張大爺復診，血糖控制良好，繼續(xù)享受美好的老年生活。

上述兩個案例，雖然一個獲知于網(wǎng)絡，一個來源于臨床醫(yī)療場景，但都極具代表性。類似的案例屢見不鮮，每天都在臨床上發(fā)生。兩個案例都涉及醫(yī)療決策的制定，從表象來看，對于醫(yī)生的建議，案例1患者拒絕，案例2患者采納，不同的決策使得疾病走向不同的轉歸。兩個案例的發(fā)生既有其偶然性，又有其必然性，值得分析與反思。

2 SDM的適用性分析

2.1 與患者特征及醫(yī)患關系相適應的醫(yī)療決策模式

臨床醫(yī)療決策的模式根據(jù)患者參與度的不同，常分為主動-被動模式、指導-合作模式和共同參與模式。這是與不同時代下的患者特征及醫(yī)患關系相對應的。傳統(tǒng)醫(yī)療模式下的患者具有順從、耐心的特征，醫(yī)患關系多為主動-被動模式，即醫(yī)生處于主動或支配地位，患者處于被動或服從地位。此時的醫(yī)療決策多為醫(yī)生主導的家長式?jīng)Q策，即由臨床醫(yī)生根據(jù)疾病情況決定哪種醫(yī)療行為是最佳的，然后向患者介紹這一醫(yī)療行為。患者單向接受醫(yī)生的決定，雖然有一定程度的知情，但在決策中的參與僅限于是否同意該醫(yī)療行為，即患者的權利主要體現(xiàn)在同意權。家長式?jīng)Q策中患者的參與未得到重視，患者的訴求易被忽略，因此在臨床實施中涌現(xiàn)出愈來愈多的問題。

新醫(yī)療模式下的患者更為積極主動，有著較高的知識水平和更豐富的信息來源，對于治療有更多層次的需求，參與意識及維權意識明顯增強[2]。此時的醫(yī)患關系逐漸趨向平等，決策模式也轉變?yōu)橹笇?合作模式或共同參與模式。在指導-合作模式中，患者已有一定的意志要求，需要醫(yī)師幫助。而共同參與模式是以醫(yī)患的平等關系為基礎，雙方各自提供己方的信息，協(xié)同配合，相互支持，共同制定醫(yī)療決策。

本文兩個案例中，案例1的患者有著較高的社會地位，自主意識較強，對醫(yī)生的決策直接否定，簽字放棄住院治療。案例2中張大爺實際上還是傳統(tǒng)類型的患者，起初對醫(yī)生的建議不能接受，拒絕了醫(yī)生的治療建議，但在醫(yī)生的努力下，先與患者家屬形成共識，再與患者進行SDM，醫(yī)患達成一致意見，做出對患者最有利的選擇，取得滿意的效果。從上述案例可看出，對于醫(yī)生單方面所制定的臨床決策，以患者的醫(yī)學認知往往并不能馬上完全接受，此時患者容易直接拒絕，影響疾病治療，甚至影響生命。醫(yī)生極有必要轉變思維及行為，針對患者不同類型的需求進行SDM，來彌補鴻溝，達成共識。

2.2 SDM的影響因素與局限性

醫(yī)患共同決策模式中醫(yī)患雙方納入了更多需考量的要素，因此在臨床上也更易受到病情輕重急緩、醫(yī)患溝通能力等一系列實際條件的影響。在臨床的不同場景中，SDM與家長式?jīng)Q策各自有其適用的條件，見圖1。

圖1 影響臨床決策模式的相關因素

在一些特殊的臨床場景，以醫(yī)生為主導的家長式?jīng)Q策反而可能是更適當?shù)腫3]。(1)只有一個合理的醫(yī)療決策時。例如，一位自認為健康的60歲男性患者，雖在臨床上已診斷為典型心絞痛，但患者拒絕吃藥，堅持吸煙，此時唯一合理的醫(yī)療決策是戒煙并開始適當?shù)乃幬镏委?。如果此時患者在與臨床醫(yī)生討論他的喜好后，醫(yī)患達成共同決定放棄任何藥物并繼續(xù)吸煙，雖然是充分尊重患者、傾聽患者需求后達成的醫(yī)患共同決策，但這是一個違背治療原則的決策，是荒謬的。(2)臨床緊急搶救時。當患者病情危急時，臨床救治刻不容緩，并無過多的時間用于共同商議，此時應由醫(yī)方占據(jù)主導地位實施搶救，等病情緩解后再行SDM商議下一步醫(yī)療行為。(3)患方不具備決策能力時。并非所有患者都具備參與決策的能力，或由于身體因素，或由于心理精神因素，甚至部分患者自主意識并未喚醒，在觀點上依舊認為醫(yī)療決策應由醫(yī)生決定。因此，醫(yī)生在面臨醫(yī)療決策時是主導還是共同參與，需因人因病而異，選擇與患者特征及病情相適應的決策模式。

案例1的患者在臨床中屬于人生閱歷較豐富，自我意識較強的患者，在制定醫(yī)療決策時，會積極參與決策中，甚至起到?jīng)Q定性作用。但其病情屬于臨床急重癥，且治療方式根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，有較為明確的治療路徑，此時進行醫(yī)患共同決策是否合適？應當認識到，大部分民眾的醫(yī)學知識還是相當匱乏，提高普通人的醫(yī)學素養(yǎng)并非一蹴而就。在醫(yī)患共同決策時，醫(yī)生其實會花費相當長時間用于科普疾病相關知識。當疾病處于非緊急情況時，如案例2，有更為充足的時間與患者進行溝通，介紹相關知識，引導其積極地參與到醫(yī)療決策中。但對于緊急情況，尤其治療方案趨向唯一時，如案例1，以醫(yī)生為主導的臨床決策必須發(fā)揮相應的作用，因為這是挽救患者生命的最有效措施。

需要警惕的是，即便是有指南或者循證證據(jù)明確支持的診療方案，即便是在緊急情況下，并不等于此時不需要進行溝通，依然需要醫(yī)患相互尊重，共同商議，以解除患者顧慮，消除診療壁壘，才能獲得患者的認同與合作。

3 影響SDM的患方因素

以醫(yī)生為主導的臨床決策傾向于制定對疾病有利的診療方案，其依據(jù)多來自于循證醫(yī)學研究的證據(jù)，具有普遍性。但醫(yī)患共同決策則傾向于制定最有益于患者的個性化治療方案，此時患者的利益是SDM的核心[4]。對于患者個體而言，身體因素、心理因素和社會因素即是引起疾病的成因，也是直接影響SDM臨床實效的主要因素，見圖2。

圖2 來自患方的醫(yī)患共同決策影響因素

3.1 患者的社會因素

患者的社會屬性包括工作性質、教育水平、家庭關系及經(jīng)濟承受力等諸多因素。在參與醫(yī)療決策時，患者會自發(fā)將其社會因素考慮到治療方案中。由于受自身醫(yī)學知識、人生閱歷的影響，患者對疾病程度的評估、對治療效果的預判，都在干預其對治療方案的選擇[5]。從案例1患者在就醫(yī)后在朋友圈所發(fā)布的言論中不難體會到，其對該疾病預后的自我樂觀判斷，及作為一家之主來自家庭的壓力，是導致患者拒絕入院接受進一步診療的主要思想緣由。同時，經(jīng)濟承受能力在臨床決策中也具有決定性的影響。在發(fā)達國家實行SDM時，相對較少地考慮經(jīng)濟問題，而對于發(fā)展中國家，這常常是患者首先考慮的要素。例如，在制定糖尿病長期治療方案時，醫(yī)生首先關注的是療效，其次是藥物安全性，對治療的花費則考慮相對較少。但患者的關注角度與醫(yī)生截然不同，大部分患者首先考慮的是費用能否承擔，其次是擔憂藥物長期服用的安全性，而療效則考慮較少。正是醫(yī)患對不同因素考量的差異，決定了SDM實施的必要性，但同時也預示著這是一個相對復雜的過程。對于高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，制定臨床決策時，患者的經(jīng)濟承受能力，日常生活習慣都是必須納入的決策相關因素，否則醫(yī)生單方面制定的治療方案容易變成“空中樓閣”，難以落實。

患者是社會家庭中的一員，在以血緣親屬、同事、朋友為緊密聯(lián)系方式的社會關系構成中，患者在參與SDM時往往會接收到來自各方的意見與建議，參與決策的主體范圍在無形中擴大[6]。醫(yī)生如果善用患者親友對其決策的正面影響，往往會起到事半功倍的成效。如在案例2中，起初由于患者本人對疾病判斷的偏差，對胰島素治療認識的局限，及出于治療方便性的考量，拒絕了醫(yī)生合理化的建議，但醫(yī)生通過與患者兒子的交流，找到制定決策的同盟軍，形成合力對患者進行引導，使之建立信心，接受更有利于病情的治療策略。對于案例1，如果在其發(fā)布朋友圈時，有關系密切的親友認識到問題的嚴重性，對其正面引導，并采取有力措施，患者可能會更改其主張，采納醫(yī)生的建議。

3.2 患者的身體因素

隨著人口老齡化加劇，老年性癡呆等患病率上升，同時存在聽力、視力和語言表達障礙的患者在就診人群中所占比例亦越來越高。大多數(shù)高齡患者都存在不同程度的身體障礙，難以完成有效的SDM。來自于Sessums等[7]的Meta 分析顯示，高達26%的住院患者缺乏決策能力，養(yǎng)老院中這一比例甚至高達44%，即便是健康人群，亦有約3%的老年人缺乏決策能力。當患者由于身體疾患難以完成SDM時，往往由其親人、合法代理人或監(jiān)護人代替其參與醫(yī)療決策，即替代決策者[8]。但并非所有缺乏決策能力的患者都有替代決策者，而且也僅有部分替代決策者有意愿、有能力參與SDM。

3.3 患者的心理因素

患者在就醫(yī)時常處于應激狀態(tài)，合并有不同程度的心理困擾，如懷疑、焦慮、抑郁等，這些因素都有可能對SDM造成潛在影響?，F(xiàn)有的SDM流程中并不會專門進行心理評估[9]。但已有多項研究表明，處于不同情緒狀態(tài)的個體其臨床決策不同，心理和情緒可以對個人的信息處理能力帶來負面影響，直接干預SDM的結果[10]。

醫(yī)患相互信任是臨床開展SDM的前提條件?，F(xiàn)實社會中，人際信任度已成為SDM的障礙?！渡鐣膽B(tài)藍皮書：中國社會心態(tài)研究報告(2016)》中指出，中國社會一般信任程度不高，以熟人關系為代表的關系信任是當代中國社會信任的主要模式，還未建立起基于職業(yè)群體和陌生人的社會信任模式[11]。當患者對于醫(yī)生群體持不信任的心理時，很難完成高質量的SDM。案例1的患者之所以拒絕醫(yī)生的建議，與患者對醫(yī)生職業(yè)信任度下降也并非沒有關聯(lián)。

4 影響SDM的醫(yī)方因素

在高質量SDM中，醫(yī)生的角色定位至關重要。醫(yī)生不僅要在專業(yè)知識與技能的支撐下分析病情，還需要作為聽眾與分析師，即充分接收患者的社會背景、心理特征、就診意愿、經(jīng)濟條件以及醫(yī)療目標等信息后，站在患方的角度提供病情分析和供選擇的合理化建議。但在現(xiàn)有的行醫(yī)現(xiàn)狀下，醫(yī)生尚難以對每位患者都進行高質量的SDM。

4.1 時間與權威性

制約臨床醫(yī)生進行SDM的首要因素是時間[12]。我國醫(yī)療體系還在完善中，醫(yī)療資源尚難以滿足民眾需求且分布不均，因此難以在目前醫(yī)院運營模式下廣泛開展SDM。雖然國家大力推廣分級診療，但現(xiàn)階段不同醫(yī)療機構的質量差異還是客觀存在，并在短期內難以彌合。愈是層級較高的醫(yī)院，醫(yī)生越繁忙，在門診能夠提供給單個患者的溝通時間越少，但其專業(yè)權威性及說服力是基層醫(yī)院的醫(yī)生難以企及的。SDM中需要醫(yī)生花費大量時間去溝通，以充分獲知患者的社會、心理及就醫(yī)需求等信息，這一過程往往長達數(shù)十分鐘。而由于民眾普遍缺乏科學素養(yǎng)和醫(yī)療知識的匱乏，又使得醫(yī)生還需花費大量時間就擬進行的檢查、治療等進行解釋說明。在案例2中，醫(yī)生前后共花費2小時～3小時進行SDM方才獲得滿意的效果，時間成本極高，住院患者還有可能進行，門診患者則更為困難。一些大型三甲醫(yī)院的醫(yī)生面對眾多的患者甚至只能有數(shù)分鐘完成一次門診。面對如此困境，已有部分高年資醫(yī)生通過建立包括低年資醫(yī)生、護理人員、營養(yǎng)師等在內的醫(yī)療護理團隊來進行SDM，旨在節(jié)省醫(yī)生時間的同時提高SDM成效。但人力成本勢必有所增加，現(xiàn)有的醫(yī)療政策及醫(yī)療支付模式并未從制度上鼓勵臨床常規(guī)開展SDM[13]。

4.2 溝通能力

醫(yī)患溝通是醫(yī)生職業(yè)核心能力中必不可少的基本能力。在醫(yī)療行為中，與患者進行信息交流、共同決策均依賴溝通來完成。美國醫(yī)學院協(xié)會的Englander等[14]早在2013年從153項能力表中選取了八大能力作為醫(yī)務人員的核心能力，并認為目前醫(yī)務人員“最常欠缺的能力是職業(yè)素養(yǎng)和人際溝通技巧兩大能力”。目前臨床醫(yī)生多未經(jīng)過專門的醫(yī)患溝通能力培訓，甚至部分醫(yī)生缺乏必備的溝通能力。因此，亟需從醫(yī)學院校教育階段就進行規(guī)范化的醫(yī)患溝通培訓及考核。使醫(yī)療從業(yè)人員具備醫(yī)患溝通能力是當前醫(yī)學教育改革中不可或缺的重要組成部分。

4.3 輔助工具的應用

為提高醫(yī)患共同決策的效果，國內外已經(jīng)研發(fā)了一系列的改進措施，主要包括患者決策能力的評估及運用決策輔助工具兩方面。隨著人口老齡化和認知障礙患者人數(shù)的增加，對決策能力評估(decision-making capacity assessments,DMCAs)的需求也在增加。但這些評估及輔助工具多由國外所開發(fā)，難以滿足我國患者的需求。醫(yī)務人員及相關專業(yè)研究者還需進行大量的實踐研究以開發(fā)與國民契合度更高的決策評估及輔助工具[15]。

有效的SDM能夠增強患者參與診療的積極性，提高治療依從性，滿足患者對醫(yī)療的需求，是獲得更好臨床效果的行為模式，也是構建我國和諧醫(yī)患關系的新舉措。但在現(xiàn)階段，SDM的推廣與應用面臨著種種的實際障礙與壁壘，需要借助社會、群體等綜合力量引導SDM的健康發(fā)展。同時，應認識到SDM并不適用于臨床所有場景，需因人因時而異、因勢因情利導，將疾病的普遍性與個體的差異性相結合方能獲得理想的SDM。在國民科學與健康素養(yǎng)還相對缺乏的現(xiàn)階段，醫(yī)務人員的付出與堅守尤為重要。