張憶聰 黎鳳珍 吳麗華 李星

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511442)

嵌合型12號(hào)染色體三體是一種少見(jiàn)的遺傳病，產(chǎn)前和產(chǎn)后報(bào)道的病例較少，表型和臨床特征相當(dāng)多變，從表型幾乎正常到多發(fā)畸形，例如面部畸形、色素異常增生、心臟缺陷、腸道畸形、張力減退、聽(tīng)力減退和智力障礙等[1]，因此，產(chǎn)前遺傳咨詢?nèi)匀痪哂刑魬?zhàn)性，特別是在超聲檢查結(jié)果為陰性時(shí)。本文提供了2例羊水產(chǎn)前診斷確診的12號(hào)染色體三體嵌合的病例，給臨床醫(yī)生和父母提供更多有用的信息進(jìn)行參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 病例1，20歲孕婦，孕3產(chǎn)0，孕23+周，因超聲發(fā)現(xiàn)胎兒主動(dòng)脈狹窄伴主動(dòng)脈弓發(fā)育不良于2019年1月就診。病例2，37歲孕婦，孕3產(chǎn)1，因高齡、唐篩臨界風(fēng)險(xiǎn)于2018年5月就診，其B超無(wú)特殊。孕婦妊娠期均無(wú)合并內(nèi)外科疾病，無(wú)不良用藥史及接觸史，無(wú)遺傳病家族史。孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 羊膜腔穿刺術(shù) 在孕婦簽署知情同意書后，超聲引導(dǎo)下抽取羊水送檢。

1.2.2 羊水細(xì)胞染色體G顯帶分析 按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胎兒細(xì)胞原位培養(yǎng)、收獲、G顯帶及核型分析。核型命名依據(jù) 《人類遺傳學(xué)國(guó)際命名體制ISCN (2016)》。

1.2.3 染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)分析 本中心采用美國(guó)Affymetrix公司生產(chǎn)的Cytoscan 750k芯片，按實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行DNA提取、雜交和全基因組掃描等操作并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢測(cè)結(jié)果參照OMIM、 UCSC、 ISCA、 DGV、 DECIPHER等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 染色體G顯帶核型分析 例1羊水細(xì)胞染色體核型分析結(jié)果為mos 47,XY,+12[1]/46,XY[31]，32個(gè)克隆里有1個(gè)克隆是12-三體，31個(gè)克隆正常，12-三體的比例為3.1%，見(jiàn)圖1。例2羊水細(xì)胞染色體核型分析結(jié)果為mos 47,XY,+12[2]/46,XY[26]，28個(gè)克隆里有2個(gè)克隆是12-三體，26個(gè)克隆正常，12-三體的比例為7.1%，見(jiàn)圖2。

圖1 病例1羊水染色體嵌合核型

圖2 病例2羊水染色體嵌合核型

2.2 羊水CMA結(jié)果 例1羊水CMA結(jié)果為arr(12)×2-3，發(fā)現(xiàn)12號(hào)染色體發(fā)生嵌合性重復(fù)(嵌合比例約39%)，提示為12-三體嵌合體，見(jiàn)圖3。例2羊水CMA結(jié)果為arr(1-22) ×2，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，見(jiàn)圖4。

圖3 病例1羊水CMA檢測(cè)結(jié)果

圖4 病例2羊水CMA檢測(cè)結(jié)果

2.3 妊娠結(jié)局 病例1男嬰39+周順產(chǎn)，出生時(shí)身高、體重、頭圍正常，因先天性心臟病出生后1個(gè)月內(nèi)行主動(dòng)脈縮窄矯治、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(留孔)，術(shù)后心臟恢復(fù)良好，現(xiàn)2歲，各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)良好，體健，無(wú)其他異常臨床特征。例2男嬰39+周順產(chǎn)，出生時(shí)身高、體重、頭圍正常，現(xiàn)2歲半，各方面發(fā)育良好，體健，無(wú)異常臨床特征。

3 討論

嵌合型12-三體是一種罕見(jiàn)的遺傳病，它可能來(lái)自減數(shù)分裂錯(cuò)誤隨后有絲分裂三體自救或起源于有絲分裂不分離[2]。Chen等[3]回顧性分析了32例羊膜穿刺術(shù)檢出嵌合型12-三體妊娠的臨床結(jié)局，其中，至少有9例(9/32, 28.1%)有明顯的異常表型，其中5例羊水細(xì)胞培養(yǎng)后12-三體嵌合數(shù)比例>34%；另外23個(gè)結(jié)局明顯正常的病例中，只有3例羊水細(xì)胞培養(yǎng)后12-三體嵌合比例>34%，表明較高的12-三體嵌合比例與異常胎兒結(jié)局之間存在相關(guān)性。在32 例患者中有15 例選擇繼續(xù)妊娠，而 17例患者選擇終止妊娠，15例繼續(xù)懷孕的妊娠結(jié)局包括1例因胎兒生長(zhǎng)受限胎死宮內(nèi)，3例新生兒死亡，且合并了多發(fā)先天性異常，2例正常存活，有輕微畸形、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，認(rèn)知與年齡相符，余9例是正?；町a(chǎn)兒，無(wú)異常臨床表型；在 17 例終止妊娠中，4例胎兒多發(fā)先天性畸形，1例胎兒 有輕微畸形(面部畸形)，余 12 例流產(chǎn)兒未見(jiàn)異常。這篇報(bào)道還總結(jié)了產(chǎn)前12-三體嵌合的胎兒異常超聲包括羊水過(guò)多、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、單臍動(dòng)脈、先天性心臟病、腎積水和胃圖像缺失；出生后檢測(cè)到的嵌合型12-三體相關(guān)的表型異常包括發(fā)育遲緩、色素發(fā)育不良、先天性心臟缺陷、小頭畸形、面部不對(duì)稱、耳突出、張力減退、偏側(cè)發(fā)育過(guò)度、腸旋轉(zhuǎn)不良、視網(wǎng)膜病變和感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失等。嵌合型12-三體產(chǎn)前超聲應(yīng)詳細(xì)檢查包括胎兒的大腦、心臟、腎臟和臉部。本文描述的例1產(chǎn)前超聲提示心臟畸形，可能與較高比例(CMA提示39%)12-三體嵌合有關(guān)，12-三體導(dǎo)致心臟畸形的致病機(jī)制還未明確，可能與12p的額外增加有關(guān)，12p上一些心肌細(xì)胞增殖和心肌生長(zhǎng)所需的基因包括FOXM1、FOXJ2、KRAS，有文獻(xiàn)提出，這些基因的過(guò)表達(dá)會(huì)影響心臟發(fā)育[4]。Chen等[3,5-7]連續(xù)報(bào)道了4例有良好妊娠結(jié)局的低比例嵌合型12-三體的產(chǎn)前診斷和分子細(xì)胞遺傳學(xué)特征，提供了在胎兒無(wú)異常超聲和無(wú)12號(hào)染色體單親二體(uniparental disomy，UPD)的情況下，未培養(yǎng)羊水細(xì)胞中低比例12-三體嵌合與良好胎兒妊娠結(jié)局相關(guān)性的證據(jù)。本文描述的例2超聲無(wú)明顯異常， 39+周順產(chǎn)，出生時(shí)身高、體重、頭圍正常，現(xiàn)2歲半，各方面發(fā)育良好，體健，無(wú)異常臨床特征，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

CMA檢測(cè)是采用未培養(yǎng)樣品DNA，排除了培養(yǎng)的偏倚，應(yīng)作為對(duì)疑似染色體嵌合的患者和產(chǎn)前診斷患者是否存在12-三體嵌合的一線檢測(cè)，但是它的缺點(diǎn)是不能檢測(cè)低比例嵌合。對(duì)于產(chǎn)后的疑似嵌合病例，如果CMA和染色體在這些患者中呈陰性，則需要對(duì)其他類型的組織，如對(duì)低色素/色素過(guò)多的皮膚、口腔涂片、尿液細(xì)胞等進(jìn)行FISH檢測(cè)予以排除嵌合[8]。對(duì)于產(chǎn)前疑似嵌合病例，可以用未培養(yǎng)羊水細(xì)胞間期FISH快速確認(rèn)嵌合現(xiàn)象，CMA可用于確診12-三體嵌合(比例20%以上)現(xiàn)象的存在，定量熒光聚合酶鏈反應(yīng)(quantitative fluorescence polymerase chain reaction，QF-PCR)檢測(cè)可用于快速排除UPD12。本文例1培養(yǎng)后羊水細(xì)胞染色體核型分析結(jié)果為mos 47,XY,+12[1]/46,XY[31]， 未培養(yǎng)羊水細(xì)胞CMA 結(jié)果提示12號(hào)染色體發(fā)生嵌合性重復(fù)39%，確診為12-三體嵌合體；例2羊水細(xì)胞染色體核型mos 47,XY,+12[2]/46,XY[26]，CMA結(jié)果陰性，羊水染色體結(jié)果提示12-三體低比例嵌合，本例CMA結(jié)果陰性可能原因是12-三體細(xì)胞比例低，CMA無(wú)法檢測(cè)。例1CMA與染色體結(jié)果都提示12-三體嵌合，患者未做FISH加以驗(yàn)證，例2胎兒B超未見(jiàn)異常，患者也未做FISH加以驗(yàn)證。

嵌合型12-三體表型多變可能取決于許多方面，包括非整倍體發(fā)生的時(shí)間、涉及的組織類型以及相關(guān)組織中的嵌合體水平，因此產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒為嵌合型12-三體時(shí)預(yù)后評(píng)估較為復(fù)雜，胎兒預(yù)后要從12-三體細(xì)胞嵌合受累的組織類型及相關(guān)嵌合比例、胎兒系統(tǒng)的超聲檢查、是否存在UPD等多方面進(jìn)行綜合評(píng)估。 本文例2是低比例12-三體嵌合，它的臨床表型正常，與之前報(bào)道的幾篇文獻(xiàn)觀點(diǎn)一致，羊水細(xì)胞中低比例12-三體嵌合與良好胎兒結(jié)局具有相關(guān)性，染色體G顯帶分析聯(lián)合應(yīng)用CMA、FISH、QF-PCR等技術(shù)可以對(duì)嵌合型12-三體進(jìn)行診斷。