劉向嬌 黃翠青 耿娟 陳紫霞

(廣東省婦幼保健院 超聲診斷科，廣東 廣州 511400)

血管瘤是來源于血管內皮細胞的真性腫瘤，根據(jù)國際血管異常研究學會(International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA)修訂并發(fā)布的血管腫瘤與脈管畸形分類(2018)方法[1]，血管腫瘤根據(jù)性質不同分為良性、局部侵襲性或交界性及惡性3個亞類，其中良性血管腫瘤包括嬰兒血管瘤、先天性血管瘤、叢狀血管瘤、梭形細胞血管瘤等，可以發(fā)生在身體的許多部位。肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)是胎兒和新生兒最常見的肝臟良性腫瘤[2,3]，按照生長方式和臨床病程分為先天性肝血管瘤(congenital hepatic hemangioma，CHH)和嬰幼兒肝血管瘤(infantile hepatic hemangioma，IHH)[1,4]，CHH在子宮內增殖，出生前或出生時達到高峰，出生后開始消退，IHH在出生后直至6～12個月時增殖，3～9歲前逐漸消退，兩者在影像學上難于鑒別，它們的區(qū)別在于CHH不表達葡萄糖轉運蛋白-1(glucose transporters-1，GLUT-1)，GLUT-1的檢查需取材病灶行免疫組化分析，實際工作中，該結果常缺乏，因此CHH和IHH的診斷大多基于臨床病程。既往報道新生兒、嬰幼兒期的肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及預后多包括CHH和IHH兩個臨床類型一起分析[5,6]，由于胎兒肝血管瘤(fetal hepatic hemangioma，F(xiàn)HH)產前檢出后部分家屬選擇引產以及部分嬰幼兒產前檢查病史不清，所以單獨就CHH的相關報道不多。本次研究中，24例FHH均為產前檢出、出生后證實，按照其臨床病程，符合CHH的臨床診斷，回顧性分析這組病例的產前超聲表現(xiàn)，總結其超聲特征，隨訪出生后患兒的臨床轉歸，為今后FHH的產前診斷、咨詢及圍產期管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月在廣東省婦幼保健院產前超聲診斷的胎兒肝臟異常病灶，且出生后經(jīng)影像學和(或)手術病理證實為肝血管瘤的24例病例的臨床資料，總結其產前超聲特征以及出生后患兒臨床處理及轉歸。所有孕婦均簽署產前超聲檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法 產前超聲采用GE Voluson E6/E8/E10、邁瑞Resona7和三星WS80A-B型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率范圍1～8MHz。按產前超聲檢查規(guī)范對胎兒進行系統(tǒng)性篩查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝臟可疑病灶，采用多切面掃查，仔細觀察病灶的位置、大小、邊界、內部回聲以及血流情況，同時觀察病灶與周圍肝實質的回聲差異和肝內門靜脈、肝靜脈的走形，并評估胎兒肝外可能出現(xiàn)的異常征象。

1.3 其他檢查及處理 根據(jù)孕婦情況可建議胎兒磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，仔細觀察肝區(qū)病灶，注意病灶與周圍器官的關系。產前診斷胎兒肝臟異常病灶均建議行胎兒遺傳學檢查。分娩方式由產科指征決定，出生后立即轉入新生兒?？票O(jiān)護，由?？漆t(yī)生綜合評估并制定臨床處理方案。

1.4 隨訪 追蹤出生后患兒生存狀況、影像學檢查結果、臨床處理及轉歸。

2 結果

2.1 一般情況 24例中有19例為外院轉診病例，孕母年齡20～38歲，首次診斷孕周18～39周，12.5%(3/24)在中孕期檢出，87.5%(21/24)在晚孕期檢出。

2.2 產前超聲檢查結果 所有胎兒肝內病灶均為單發(fā)，58%(14/24)位于肝右葉，42%(10/24)位于肝左葉，88%(21/24)的病灶邊界清晰，最大者瘤體直徑為80mm，最小者瘤體直徑為11mm，巨大HH(直徑>40mm)有14個，小的HH(直徑≤40mm)有10個。FHH二維超聲表現(xiàn)：13%(3/24)為高回聲型(圖1)、29%(7/24)低回聲型(圖2、3)、58%(14/24)為混合回聲型(圖4、圖5)；病灶內可見大小、數(shù)目、形態(tài)不等的無回聲區(qū)，71%(17/24)表現(xiàn)為“篩孔狀”細小無回聲(圖1)或“蜂窩狀”無回聲(圖4)；13%(3/24)的病灶內可見較強回聲分隔光帶似“網(wǎng)狀”(圖5)。FHH彩色多普勒超聲表現(xiàn)： 83%(20/24)的病灶可見豐富彩色血流信號，其中90%(18/20)表現(xiàn)為病灶周圍環(huán)狀/半環(huán)狀彩色血流(圖2、圖3-B、圖4-A、圖5-B)，部分伴粗大分支血流入病灶，血流阻力指數(shù)為低至中等，部分病灶內見擴張靜脈回流入肝靜脈，6個病灶觀察到“五彩鑲嵌”樣血流(圖4-B，圖5-D)，為動-靜脈瘺樣頻譜。

圖1 高回聲型(M)，最大徑12mm，內可見“篩孔狀”細小無回聲

圖2 低回聲型(M)，最大徑24mm，周邊可見環(huán)狀血流

圖3 低回聲型(M)，最大徑71mm，A、B為同一個病灶不同切面

圖4 混合回聲型(M)，最大徑50mm，A、B為同一個病灶不同切面

圖5 混合回聲型(M)，最大徑80mm，A、B為同一個病灶不同切面

24例FHH在產前超聲監(jiān)測中，有5例并發(fā)了肝外異常征象，包括胎兒心臟增大(心胸面積比>0.33)、體腔積液、大腦中動脈峰值速度(middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCA-PSV)增高(>1.29MoM)等，其中4例為巨大HH，1例為小的HH，將這5個病例進行編號1～5，其產前超聲監(jiān)測情況及臨床轉歸見表1。

表1 肝血管瘤并發(fā)肝外異常的胎兒的產前超聲表現(xiàn)與出生后轉歸

2.3 出生后臨床轉歸 24例胎兒均追蹤隨訪至出生后，所有患兒出生后均經(jīng)影像學和(或)手術病理診斷為肝血管瘤，所有病例出生后轉新生兒?？票O(jiān)護。24例患兒出生后，1例因新生兒心衰搶救無效死亡，23例存活并由?？漆t(yī)生綜合評估制定臨床處理方案，所有患兒隨訪至截止發(fā)文，最小者年齡3+月，最大者3+歲，行手術或介入治療者，術后隨訪患兒情況好，藥物治療或僅觀察者，隨訪到最近一次影像學檢查結果顯示：4例病灶完全消失，11例病灶較前一次檢查縮小。24例不同大小肝血管瘤的產前超聲表現(xiàn)、患兒的臨床處理與轉歸見表2。

表2 24例不同大小肝血管瘤的產前超聲表現(xiàn)、患兒臨床處理與轉歸(例數(shù))

3 討論

既往文獻報道[7-10]胎兒肝血管瘤多見于肝右葉，單發(fā)為主，大小不一，可表現(xiàn)為高回聲、低回聲、混合回聲等，病灶內可見“蜂窩狀”無回聲區(qū)或“網(wǎng)格狀”分隔光帶等超聲特征。本次研究，58%(14/24)的病灶位于肝右葉，混合回聲型多見，低回聲型次之，高回聲型最少且僅見于小的肝血管瘤，71%(17/24)的病灶內可見大小不等的無回聲區(qū)呈“篩孔狀”或“蜂窩狀”，13%(3/24)的病灶內可見較強回聲分隔光帶似“網(wǎng)狀”，與既往報道基本一致。瘤體較大時還可發(fā)生變性、壞死、液化等，使得腫瘤的二維超聲表現(xiàn)更復雜化[8，11]，但在復雜的回聲背景下尋找相對典型聲像可提高診斷率。本次研究中，巨大肝血管瘤14個，其中混合回聲型10個，超聲表現(xiàn)復雜，但仍然可以在其中9個病灶中觀察到大小不等無回聲區(qū)似“蜂窩狀”，另外4個低回聲型和1個混合回聲型在翻查產前超聲存圖可見病灶實性部分內散在分布的小圓形無回聲區(qū)(考慮為血管斷面)，推測這可能也是肝血管瘤的特征之一。既往有文獻報道[8-10,12]，彩色多普勒超聲有利于發(fā)現(xiàn)和鑒別肝臟病灶，病灶周邊環(huán)狀血流伴分支血流入內或者病灶周邊肝內血管(肝靜脈)繞行是肝血管瘤的彩色多普勒超聲特征，供血動脈血流阻力指數(shù)低到中等。肝血管瘤還可合并血管畸形，如動-靜脈瘺或門-體靜脈分流[13]，此時超聲表現(xiàn)常為迂曲擴張血管團內充滿血流信號，頻譜多普勒有助于鑒別是動脈或靜脈血流。本次研究，在血供豐富的病灶中，90%(18/20)表現(xiàn)為病灶周邊環(huán)狀/半環(huán)狀彩色血流信號，30%(6/20)的病灶觀察到“五彩鑲嵌”樣血流(考慮合并動-靜脈瘺)，與既往研究基本一致。此外，本次研究有1例產前誤診為胎兒肝內門-體靜脈分流，出生后超聲和CT增強均考慮為肝血管瘤，再次回查產前超聲存圖，可見肝內迂曲擴張的血管團周邊為回聲不均區(qū)，與正常的肝實質回聲分界欠清晰，因此在產前超聲檢查中，要注意胎兒肝臟的全面掃查，尤其在檢出肝內血管異常時，要注意對異常血管周邊肝組織的觀察，避免產前診斷不全面。由上述分析可見，F(xiàn)HH大多邊界清晰，回聲類型多樣，大部分病灶內可觀察到“篩網(wǎng)狀”/“蜂窩狀”無回聲區(qū)，小部分病灶內見“網(wǎng)格狀”分隔光帶，大部分病灶周邊可見環(huán)狀/半環(huán)狀血流，合并動靜脈瘺時可觀察到“五彩鑲嵌”樣血流。

FHH主要與胎兒肝母細胞瘤鑒別，肝母細胞瘤超聲表現(xiàn)[13]多為實性低回聲腫塊，邊界清晰，可伴有粗大、致密鈣化及出血、壞死，血供較豐富，脈沖多普勒頻譜多顯示為高速高阻的動脈血流頻譜，一般在晚孕期檢出[14]。但是在實際工作中有時兩者鑒別有難度，尤其是在肝臟巨大病灶伴回聲復雜時更是難于鑒別，胎兒MRI可能提供更多鑒別診斷的信息，但仍有誤診可能[10]，因此建議產前發(fā)現(xiàn)肝臟巨大病灶時，應該全面觀察病灶有無肝血管瘤的一個或多個超聲特征，若有，則應該將胎兒肝血管瘤作為首選診斷，避免誤診導致過度引產。

隨著產前超聲篩查的普及以及對CHH的深入研究，目前認為[4]單發(fā)的局灶性FHH即CHH，大部分出生后快速消退，小的CHH通常對胎兒和新生兒均無特殊影響，較大的CHH或合并嚴重的動靜脈瘺時導致胎兒心臟高輸出量，產前超聲可表現(xiàn)為心臟增大、體腔積液、MCA-PSV增高等，出生后可引起新生兒輕度貧血、輕度血小板減少、輕度低纖維蛋白血癥等，也有少見情況下胎兒巨大肝血管瘤導致高輸出量心力衰竭危及胎兒或新生兒生命。因此FHH的圍產期監(jiān)測非常重要，目的是及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以便出生時做好新生兒監(jiān)護及治療。由于CHH具有出生后自然消退的生物學特性，目前的臨床處理是基于新生兒臨床表現(xiàn)，一般瘤體較小，不需要特殊干預，只需定期觀察，而巨大肝血管瘤需綜合評估新生兒情況及家屬意愿，可觀察、藥物、介入或手術切除[4，15]。本次研究，1例胎兒巨大HH產前出現(xiàn)心臟增大，出生后新生兒因心衰死亡，其余23例存活并由?？漆t(yī)生評估患兒病情以及結合家屬意愿制定臨床處理方案，本組患兒一半以上(13/24)未給予任何治療僅觀察，其中包括5例巨大肝血管瘤，隨訪患兒一般情況均好，且病灶均逐步縮小或消失。整體而言，本次研究中，F(xiàn)HH患兒出生后存活率達96%(23/24)。

綜上所述，胎兒肝血管瘤的產前超聲表現(xiàn)多樣，但仍具有一些相對典型的超聲特征，結合其二維及彩色多普勒超聲特征，大部分病例可以實現(xiàn)產前診斷，同時產前超聲可監(jiān)測肝血管瘤在宮內生長情況及評估對其胎兒的影響，以便決定分娩時機、預估風險及制定出生后臨床處理方案。總體而言，胎兒肝血管瘤的預后較好，在提供產前咨詢意見時，不應過度引產，應指導孕婦至有條件監(jiān)護和治療的醫(yī)院進行圍產期管理，包括產前胎兒宮內狀況評估、分娩時機的選擇、在新生兒?？漆t(yī)生監(jiān)護下分娩以及出生后專科監(jiān)護和治療等。