陳 家，羅 紅,王華松，付 強，徐 丹，錢勝龍

1.解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,武漢 430070；2.宜昌市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000；3.解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科，武漢 430070

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow,TTE)是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并冠狀突和橈骨頭骨折[1]，是較為復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷，臨床少見。該損傷嚴(yán)重破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如果得不到有效處理將會對患者生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。快速康復(fù)外科理念(fast track surgery concept，F(xiàn)TS)的定義為利用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的各種有效措施對圍手術(shù)期患者進行治療，避免或減少手術(shù)相關(guān)應(yīng)激，避免重要臟器功能障礙，促進患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，達到更佳的治療效果[2-3]。肘關(guān)節(jié)的治療一般沿用傳統(tǒng)醫(yī)護模式，但缺乏循證依據(jù)，未來的發(fā)展趨勢是會被優(yōu)勢顯著的FTS模式所替代。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院骨科2016年1月—2019年1月收治的67例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者臨床資料，探討FTS在TTE患者圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用價值。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥16歲；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為TTE。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有骨腫瘤、骨代謝異常疾?。?2)有嚴(yán)重心、腦、血管疾病或重要臟器功能障礙等疾病。

本組患者67例，男性45例，女性22例;年齡16～65歲，平均38.2歲。32例患者給予傳統(tǒng)康復(fù)治療(傳統(tǒng)組)，35例患者給予FTS治療(FTS組)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

患者入院后根據(jù)骨折類型和軟組織損傷狀況，評估病情后盡早安排手術(shù)治療。行全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后行骨折切開復(fù)位、固定，然后行韌帶關(guān)節(jié)囊縫合修復(fù)[4-5]。術(shù)后引流1～2d，外用固定支架固定約5周。傳統(tǒng)組：入院后接受常規(guī)的醫(yī)護管理，包括醫(yī)護咨詢或疑問解答、基礎(chǔ)心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、常規(guī)鎮(zhèn)痛管理、留置管護理及康復(fù)鍛煉等干預(yù)。FTS組則采用FTS干預(yù)，結(jié)合《快速康復(fù)方案實施指南》與患者實際情況制定如下措施[6]。(1)患者入院后，先由主管醫(yī)師對傷情進行初步評估，啟動“醫(yī)護一體”個體化疼痛管理，采取多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛等干預(yù)手段。術(shù)前給予“專業(yè)化+延續(xù)性”心理干預(yù)，消除患者消極情緒，必要時請心理咨詢師進行“一對一”的心理治療，醫(yī)師給患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及針對措施，主管醫(yī)師耐心解答患者疑問，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。(2)由主管醫(yī)師牽頭組建康復(fù)合作團隊，制訂詳細的快速康復(fù)流程[7]。術(shù)后進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛給藥，口服塞來昔布片(輝瑞制藥,J20120063)，200mg/次，2次/d；同時給予患者自控式鎮(zhèn)痛泵，由護理人員或醫(yī)師耐心講解自控鎮(zhèn)痛泵的使用直到患者能獨立操作，讓患者根據(jù)自身情況合理使用鎮(zhèn)痛泵。(3)觀察傷口出血情況并做好記錄，必要時采取措施；及時更換醫(yī)用敷料并進行記錄，減少傷口感染風(fēng)險。術(shù)后固定引流管，方便患者活動，每天記錄引流量、觀察引流液性狀。引流量<50mL/d ，綜合評估患者病情盡早拔除引流管，減少或預(yù)防感染，每2d對傷口愈合情況進行評估。合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防傷口感染。(4)指導(dǎo)患者術(shù)前補充能量及水分，提高手術(shù)耐受力；術(shù)后鼓勵患者食用清淡流質(zhì)飲食，后續(xù)結(jié)合患者恢復(fù)狀況逐步過渡到平常飲食。(5)術(shù)后麻醉清醒后即可行簡單康復(fù)鍛煉。首先，引導(dǎo)患者主動活動手指及腕關(guān)節(jié)以檢查患肢具體情況，并排除手術(shù)神經(jīng)損傷。其次，鼓勵患者嘗試握拳松拳動作，促進患肢血液循環(huán)恢復(fù)，緩解腫脹不適；術(shù)后2d，指導(dǎo)患者用患肢鍛煉，練習(xí)上肢肌力，伸指、握拳、抓捏各保持10s，15次/組，5組/d。如不能完成上述動作，可用橡皮球輔助，達到的效果相當(dāng),然后逐步過渡到肘關(guān)節(jié)被動屈伸運動，適當(dāng)完成屈曲和伸肘動作;同時指導(dǎo)患者行聳肩運動，使肩關(guān)節(jié)每天保持一定活動度以防肩關(guān)節(jié)粘連而引起肩周炎；術(shù)后第3天，加強患者肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，在耐受的情況下加大肘關(guān)節(jié)屈曲角度和伸直角度，一伸一屈為1次，4～6次/組，1～3組/d。術(shù)后第4天開始，恢復(fù)較快的患者可去除外支架，平放患肢，繼續(xù)加大肘關(guān)節(jié)屈曲角度和次數(shù)，達到患肢手指可觸及鼻尖；同時加大肘關(guān)節(jié)伸直角度，8～10次/組，1～3組/d。基于個體疼痛耐受不同，可在鍛煉或練習(xí)過程中服用止痛藥，使患者在放松而非痛苦的條件下完成康復(fù)鍛煉。出院時囑患者定期復(fù)診，1～2次/月，給患者及家屬強調(diào)功能鍛煉的重要性，家屬監(jiān)督患者在家鍛煉并進行記錄，同時每周電話隨訪1次，了解患者鍛煉和恢復(fù)情況。

3 評價指標(biāo)

(1)手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率。(2)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分。術(shù)后3個月門診復(fù)查，評估Mayo肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]。評估疼痛等級分為無痛、輕度、中度及重度疼痛，對應(yīng)分值分別為45、30、15和0分；評估肘關(guān)節(jié)活動恢復(fù)情況：屈伸運動在>100° 、50～100°、<50°，對應(yīng)分值分別為20、15、5分；評估穩(wěn)定性恢復(fù)情況：有穩(wěn)定、中度和極不穩(wěn)定三個等級，對應(yīng)分值分別為10、5和0分；評估功能恢復(fù)情況：自行梳頭、吃飯、打理個人衛(wèi)生、可自行穿衣、穿鞋，分值均為5分；Mayo評分越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[8]。(3)滿意度。(4)肘關(guān)節(jié)骨折愈合時間。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料比較行t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間和住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。FTS組術(shù)后3個月的Mayo肘關(guān)節(jié)各功能評分及總分均較傳統(tǒng)組高(P<0.05)，見表3。FTS組和傳統(tǒng)組總體滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；FTS組骨折愈合時間明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組平均手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組術(shù)后3個月Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表4 兩組滿意度及肘關(guān)節(jié)骨折愈合時間比較[n(%)]

討 論

TTE因骨關(guān)節(jié)損傷復(fù)雜、并發(fā)癥多，臨床預(yù)后通常不佳。手術(shù)和術(shù)后康復(fù)是TTE治療中不可或缺的部分[9-10]。FTS已在臨床骨科領(lǐng)域取得了較好成效，應(yīng)用于肩袖損傷圍手術(shù)期及術(shù)后可改善患者不良心理狀態(tài)，促進功能訓(xùn)練順利進行，提高患者肌力及關(guān)節(jié)活動度；應(yīng)用于前交叉韌帶止點骨折圍手術(shù)期同樣能促進關(guān)節(jié)恢復(fù)，緩解疼痛，縮短住院時間，提高患者滿意度[11-13]。本研究將FTS應(yīng)用于TTE患者治療中，重視心理干預(yù)措施的應(yīng)用，消除患者或家屬的焦慮、恐懼、不安等情緒，提高治療依從性，創(chuàng)造良好的手術(shù)和術(shù)后康復(fù)條件。鎮(zhèn)痛管理措施的有效實施及早期功能康復(fù)鍛煉是FTS中TTE治療的關(guān)鍵。本研究中基于FTS應(yīng)用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，緩解術(shù)后疼痛。此外，傷口管理及營養(yǎng)支持在一定程度上也能夠促進患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

本研究基于FTS對圍手術(shù)期患者進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用均比接受傳統(tǒng)醫(yī)護模式干預(yù)明顯減少，這與吳葉芬等[14]研究結(jié)果相似。此外，將FTS應(yīng)用于患者，可有效緩解肘關(guān)節(jié)疼痛感，提高關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，促進功能康復(fù)，使骨愈合時間明顯縮短。FTS的應(yīng)用可使患者就醫(yī)體驗感提升，提高其對醫(yī)護人員的滿意度[15-16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，促進醫(yī)院服務(wù)文化構(gòu)建的完善及提高，扭轉(zhuǎn)醫(yī)護人員傳統(tǒng)的“服務(wù)”觀念，緊跟時代發(fā)展的要求。不僅是滿足于將患者的病癥消除，還需消除患者對醫(yī)護工作敵對或不信任的態(tài)度，提高患者對醫(yī)護各方面的滿意度[17]。筆者科室以FTS為指導(dǎo)，給患者提供個體化醫(yī)護服務(wù)，同時給予患者人文關(guān)懷。FTS結(jié)合循證證據(jù)和傳統(tǒng)康復(fù)理念優(yōu)勢，使患者獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護服務(wù)，促進肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，同時縮短住院時間并降低住院費用，避免或減少并發(fā)癥，從各方面提高患者就診滿意度。

綜上，F(xiàn)TS應(yīng)用于TTE患者能夠有效減少手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用，促進肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短骨愈合時間，提高患者滿意度。