杭偉杰,朱 力,項 煒,王大明

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院(常州市第一人民醫(yī)院)急診科,江蘇 常州 213003

創(chuàng)傷是45歲以下人群首位死亡原因，所有死亡原因的第5位，給社會造成的經(jīng)濟損失位列所有死亡原因第1位[1-2]。其中胸部創(chuàng)傷(thoracic trauma)發(fā)生率居創(chuàng)傷的第3～4位，約占創(chuàng)傷外科的20%，居創(chuàng)傷死亡原因的第2位[3]。本文回顧性分析2016年6月—2020年5月筆者醫(yī)院急診科收治的重癥胸部創(chuàng)傷患者78例，分析總結(jié)其臨床特點及救治方法。

臨床資料

1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)胸部創(chuàng)傷嚴重程度按簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(AIS-2005)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有嚴重心肺疾病史；(2)急診搶救無效死亡。所有研究對象簽署知情同意書，本研究獲蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

本組男性52例，女性26例；年齡16～78歲，平均46.2歲；損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)9～56分，平均20.2分。致傷原因：道路交通傷60例(76.9%)，高處墜落傷12例(15.4%)，刀刺傷2例(2.6%)，重物砸傷2例(2.6%)，機器擠壓傷1例(1.3%)，鋼筋穿透傷1例(1.3%)。本組78例患者中，血氣胸72例，肺挫裂傷53例，多發(fā)肋骨骨折46例，創(chuàng)傷性膈疝1例，心臟刀刺傷1例，心臟挫傷并心臟壓塞1例，縱隔氣腫1例。合并損傷情況：合并顱腦損傷56例(71.8%)，四肢骨盆脊柱損傷23例(29.5%)，腹部創(chuàng)傷13例(16.7%)，體表軟組織損傷10例(12.8%)。

2治療患者入院后按ABCDE法(氣道、呼吸、循環(huán)、功能、暴露和環(huán)境控制)進行初次評估，維護呼吸循環(huán)穩(wěn)定，立即行創(chuàng)傷重點超聲評估法(focused assessment with sonograph for trauma,FAST)、骨盆X線攝片、全身CT掃描。再按CRASH PLAN(心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-肢體-動脈-神經(jīng))對傷情進行系統(tǒng)全面地評估。針對不同傷情進行救治。

非手術(shù)患者收入急診病房或急診重癥監(jiān)護室，對癥支持治療，防治感染等并發(fā)癥。

搶救室行緊急氣管插管12例，胸腔閉式引流術(shù)38例，心包穿刺引流術(shù)1例。剖胸探查術(shù)29例(胸腔鏡輔助探查止血21例，常規(guī)開胸探查止血6例，經(jīng)胸膈肌修補1例，心臟修補術(shù)1例)，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)11例；顱內(nèi)血腫清除手術(shù)25例；剖腹探查術(shù)5例；骨折手術(shù)19例；血管介入栓塞手術(shù)3例；體表軟組織清創(chuàng)手術(shù)10例。急診手術(shù)遵循損害控制外科原則，簡化手術(shù)，迅速解除心臟壓塞、控制出血和污染，手術(shù)時間控制在90min以內(nèi)。術(shù)后送入普通病房或急診重癥監(jiān)護室，維護呼吸、循環(huán)功能，對癥支持治療，防治感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、創(chuàng)傷性凝血病、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等并發(fā)癥，病情平穩(wěn)后行確定性手術(shù)或康復(fù)治療。

3結(jié)果本組患者行手術(shù)治療67例，非手術(shù)治療11例。住院期間發(fā)生肺部感染20例，并發(fā)ARDS 8例，MODS 2例。死亡2例，自動出院3例，轉(zhuǎn)康復(fù)科治療16例，治愈出院57例。死亡患者1例為胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性脾破裂、骨盆骨折、失血性休克，搶救室大量補液輸血抗休克治療后，手術(shù)行脾臟切除+髂內(nèi)動脈栓塞，術(shù)后12h死亡。1例術(shù)后發(fā)生MODS，搶救無效死亡。自動出院3例，2例合并顱腦損傷，家屬放棄治療要求出院；1例家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，后電話隨訪3個月恢復(fù)良好。

討 論

隨著社會的發(fā)展，各類創(chuàng)傷發(fā)生率逐年上升。重癥胸部創(chuàng)傷多由高能量損傷引起，如高速高能量撞擊傷、高處墜落傷、機器擠壓傷，并常合并有其他部位損傷，傷情常嚴重且復(fù)雜[4]。本組患者致傷原因道路交通傷(76.9%)最多見，合并顱腦損傷(71.8%)最多。嚴重胸部創(chuàng)傷致死原因主要有張力性氣胸、胸腔內(nèi)血管損傷導(dǎo)致的大出血(失血性休克)、心臟壓塞等[5]。本組2例患者死亡原因分別為嚴重失血性休克和術(shù)后MODS。本科室大部分醫(yī)師接受了“中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)”(CTCT?)培訓(xùn)，能夠及時發(fā)現(xiàn)威脅生命的問題，針對這些問題，能在急診室熟練運用胸腔閉式引流術(shù)、液體復(fù)蘇、骨髓腔穿刺輸液等技術(shù)迅速有效處置。

創(chuàng)傷性氣胸的肺、支氣管、胸壁損傷創(chuàng)口可形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致張力性氣胸。張力性氣胸通常表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，在很短的時間內(nèi)甚至來不及確診的情況下發(fā)生呼吸、心跳停止。在處理張力性氣胸時首選粗針穿刺，然后再準(zhǔn)備實施胸腔閉式引流術(shù)[6]。對于胸腔閉式引流無法控制的氣胸患者應(yīng)及時行剖胸探查。

創(chuàng)傷致失血性休克患者應(yīng)在搶救室條件下快速有效地控制活動性出血,糾正休克和低氧血癥，避免“死亡三聯(lián)征”(嚴重酸中毒、低體溫、凝血功能障礙)的發(fā)生。FAST檢查或CT檢查證實大量胸腔積液或積氣、胸腔閉式引流后提示活動性出血患者，則快速建立輸液通道，輸血抗休克同時送手術(shù)室剖胸探查。除常規(guī)靜脈通路和中心靜脈通路，筆者科室已常規(guī)開展骨髓腔穿刺輸液，此方法已獲得廣泛認可[7]，實踐也取得了較好的臨床效果。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇，在未控制前采取損害控制復(fù)蘇策略，包括以下四點：(1)最少量的晶體復(fù)蘇液；(2)允許性低血壓；(3)平衡比例的血液制品；(4)目標(biāo)導(dǎo)向地糾正凝血功能障礙[8]。結(jié)合筆者醫(yī)院急診室及輸血科實際情況，患者送達急診室初期，使用平衡鹽溶液的醋酸鈉林格液進行復(fù)蘇，完成交叉配血后使用血漿與紅細胞進行血液復(fù)蘇，成分比例為1∶1。

心臟壓塞由心臟損傷引起，心臟損傷是創(chuàng)傷死亡的重要原因。急診心臟損傷的診斷主要依靠連續(xù)的生命體征監(jiān)測、心臟超聲及CT檢查。心臟損傷若合并心包破口大，則可能表現(xiàn)為血胸和失血性休克，若心包無破口，則表現(xiàn)為心臟壓塞。張力性氣胸也可表現(xiàn)心臟壓塞的體征，需加以鑒別。明確心臟壓塞的患者，應(yīng)迅速處理解除壓塞，可根據(jù)具體情況選擇急診室心包穿刺引流、剖胸探查術(shù)。

針對不同類型的胸部創(chuàng)傷，結(jié)合筆者科室的救治經(jīng)驗和文獻復(fù)習(xí)，總結(jié)如下。(1)血氣胸：對于此類患者，急診科醫(yī)師快速識別并行胸腔閉式引流術(shù)是搶救的關(guān)鍵。當(dāng)存在大量血胸>1 500mL或引流>200mL/h連續(xù)3h、大量氣體從引流管漏出、連枷胸合并血氣胸時，應(yīng)急診剖胸探查。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助下探查可同時對胸部創(chuàng)傷行診斷和治療，較傳統(tǒng)開胸能更為全面地探查胸腔，減少手術(shù)損傷[9]。(2)多發(fā)肋骨骨折：多發(fā)肋骨骨折約占胸部創(chuàng)傷的85%[10]，隨著CT等影像技術(shù)的發(fā)展，多發(fā)肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率不斷提高。由于內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，多發(fā)肋骨骨折的治療也由傳統(tǒng)的加壓包扎、布巾鉗懸吊等胸廓外固定發(fā)展為現(xiàn)在的手術(shù)內(nèi)固定為主。及時有效的內(nèi)固定能有效恢復(fù)患者胸廓完整性，糾正反常呼吸，減輕患者疼痛，較少發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，加速患者功能恢復(fù)[11]。(3)肺挫裂傷：肺挫裂傷是以肺組織和肺間質(zhì)充血、水腫或出血為表現(xiàn)的病變，胸部CT可及時明確診斷。如果不及時早期治療，可發(fā)展為進行性血胸或ARDS[12]。胸腔鏡技術(shù)的普及使得臨床醫(yī)師對肺挫裂傷的手術(shù)治療更為積極主動。手術(shù)應(yīng)盡可能行肺組織的修補止血；對于挫傷嚴重，廣泛出血實變、淤血腫脹的肺組織，則應(yīng)在盡量保留肺組織、減輕肺功能損傷的前提下行局部肺切除術(shù)[13]。(4)心臟及大血管損傷：心臟及大血管損傷是胸部創(chuàng)傷中最為兇險的類型，此類患者往往在送達醫(yī)院搶救室前即已死亡[14]。本組2例心臟損傷患者，1例為心臟刀刺傷，送達急診室時生命體征平穩(wěn)，F(xiàn)AST證實少量心包積液，后血壓逐漸下降，迅速將患者送至手術(shù)室開胸行心臟修補術(shù)，預(yù)后良好。另1例為交通事故導(dǎo)致方向盤頂傷胸部，心前區(qū)疼痛，檢查中出現(xiàn)血壓下降、頸靜脈怒張，考慮心臟壓塞，急診床邊行B超引導(dǎo)下心包穿刺引流術(shù)，后收治入院，康復(fù)出院。得益于心臟超聲、螺旋CT等檢查技術(shù)的發(fā)展，心臟大血管損傷的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，但此類患者往往病情兇險，來不及做輔助檢查，需要急診醫(yī)師迅速判斷決策治療。有學(xué)者將心臟穿刺傷分為臨床型、亞臨床型及瀕死型，并以此選擇手術(shù)室剖胸、急診室剖胸、劍突下小切口心包探查，取得了滿意的效果[15-16]。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷性大血管損傷也不僅限于非手術(shù)治療和開放手術(shù)，可根據(jù)患者一般情況、損傷程度及部位等選擇血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)[17]。雖然尚無大樣本的創(chuàng)傷性大血管損傷開放手術(shù)與血管內(nèi)覆膜支架植入手術(shù)的隨機對照研究，但目前均主張首選血管內(nèi)覆膜支架植入手術(shù)[18]。(5)膈肌損傷：胸腹聯(lián)合傷容易發(fā)生膈肌間接損傷，但此類患者往往受傷初期臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，造成膈疝后膈肌裂口逐漸擴大[19]，而鈍性膈肌破裂導(dǎo)致的膈疝往往延遲發(fā)生[20]。胸腔鏡輔助下的剖胸探查能及時發(fā)現(xiàn)膈肌細小損傷并及時處理，患者手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快[21]。

重癥胸部創(chuàng)傷多由高能量損傷造成，起病急，傷情危重，且往往合并其他臟器損傷，給急診救治造成了很大困難。針對此類損傷，建立高效的一體化創(chuàng)傷救治中心，組織多學(xué)科診療模式團隊(multi disciplinary team,MDT)，加強專業(yè)的創(chuàng)傷醫(yī)護人員培訓(xùn)是提高救治成功率的關(guān)鍵。近年來，體外膜氧合(ECMO)等新技術(shù)不斷運用到嚴重胸部創(chuàng)傷的搶救中，取得了令人鼓舞的效果[22]。相信隨著救治技術(shù)革新及創(chuàng)傷救治理念的更新，嚴重胸部創(chuàng)傷救治水平必將取得更大的提高。