李 超，鄭鐵鋼，李永樂，劉愛文，劉曉偉，王繼猛，劉晶星，韓勝義，康 錦

1.中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科,河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫(yī)院骨科,河北 張家口 075000

臨床醫(yī)師常用“粉末樣”或“泥沙樣”等描述骨折粉碎程度，關(guān)于“關(guān)節(jié)面粉碎程度”目前尚無可以準(zhǔn)確把握或更量化界定的標(biāo)準(zhǔn)。對于Pilon骨折，Ruedi-Allgower或AO/OTA分型也只描述關(guān)節(jié)面為“粉碎”，與“簡單”對比，Topliss分型主要針對“劈裂”形態(tài)進(jìn)行分型，目前似乎沒有一種可以完全描述清楚粉碎程度的分型[1]。臨床醫(yī)師在應(yīng)用內(nèi)固定方法修復(fù)、重建關(guān)節(jié)面時，因技術(shù)及條件存在差異，對于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的Pilon骨折，術(shù)中修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)存在極大爭議，同時也是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折普遍面臨的問題[2]。本研究回顧性分析2014年10月—2020年6月陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科收治的26例Pilon骨折患者，按1cm2至少存在2～3個碎骨塊區(qū)域作為粉碎關(guān)節(jié)面標(biāo)準(zhǔn)，采用前內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口、側(cè)方(前方或內(nèi)側(cè))撬撥復(fù)位、打壓植骨或螺釘支撐，以內(nèi)側(cè)鎖定主力接骨板結(jié)合多平面螺釘(前后位)框架內(nèi)固定方式修復(fù)關(guān)節(jié)面，進(jìn)一步研究Pilon骨折嚴(yán)重粉碎關(guān)節(jié)面的修復(fù)方法，并探討關(guān)節(jié)面粉碎程度的描述方式及粉碎程度與可修復(fù)性之間的關(guān)系。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脛骨遠(yuǎn)端穹隆部粉碎、壓縮關(guān)節(jié)面至少存在1個每1cm22個以上碎骨塊，骨折分型為Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，或AO/OTA分型C3型；(2)采用微創(chuàng)切口完成內(nèi)固定術(shù)；(3)主要評價指標(biāo)是關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)面為簡單骨折或關(guān)節(jié)面粉碎但不存在每1cm2范圍內(nèi)2～3個碎骨塊的區(qū)域；(2)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面非壓縮粉碎；(3)固定方式選擇聯(lián)合入路聯(lián)合鎖定鋼板(脛骨遠(yuǎn)端2塊或以上主力解剖鎖定鋼板)；(4)非植骨支撐穩(wěn)定；(5)不能配合查體或獨立完成評估；(6)妊娠期。

本組患者26例，男性19例，女性7例；年齡16～64歲，平均45.6歲；高處墜落傷16例，道路交通傷7例，扭傷3例。記錄致傷機(jī)制、手術(shù)時間、出血量、隨訪時間。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫審第(20141008)]，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查、跟骨牽引或外固定架臨時固定復(fù)位、影像學(xué)檢查(X線片、CT)、抗凝及物理性預(yù)防血栓治療。手術(shù)方法：(1)解鎖Die-punch骨塊：C臂機(jī)精準(zhǔn)定位，避開皮膚軟組織損傷嚴(yán)重區(qū)，小切口微創(chuàng)(一般位于踝關(guān)節(jié)前方1～2cm)直接切開顯露進(jìn)入骨折中心區(qū)，建立探查復(fù)位通道，有時需開窗或翻開前側(cè)骨折塊，探及Die-punch骨塊，撬撥、頂起關(guān)節(jié)面粉碎、劈裂、壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊至平整，克氏針固定，應(yīng)用植骨棒由前方頂起或側(cè)方逐漸撬起的方式復(fù)位碎裂壓縮關(guān)節(jié)面；(2)打壓植骨支撐與微型螺釘內(nèi)固定支撐穩(wěn)定關(guān)節(jié)面骨折塊：打壓植骨是于關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位后在其下方松質(zhì)骨內(nèi)形成的壓縮或碎裂性缺損區(qū)，充填自體松質(zhì)骨、異體骨、人工骨等(一般需量較小，3g左右)，同時用植骨棒打壓，將碎裂關(guān)節(jié)面穩(wěn)定撐起，以防移位再塌陷，必要時針對關(guān)鍵骨折塊(尤其韌帶、關(guān)節(jié)囊止點部位)以微型螺釘置入穩(wěn)定、形成區(qū)域性重建關(guān)節(jié)面的解剖固定標(biāo)志或“固定樁”；(3)拉力螺釘多平面置入：多根細(xì)克氏針穩(wěn)定平整關(guān)節(jié)面后，于主要骨折塊主要方向與平面置入拉力螺釘，盡量垂直于主要骨折線(如冠狀位劈裂前后踝或矢狀位劈裂的脛腓側(cè)等)行少螺釘?shù)暮唵渭訅悍€(wěn)定固定，使粉碎關(guān)節(jié)面一體化形成“鑲嵌擠壓”效應(yīng)，最大限度地消除關(guān)節(jié)面骨折間隙，同時螺釘置入要適當(dāng)避開主力鋼板鎖定螺釘?shù)闹饕较颍?4)微創(chuàng)切口置入主力解剖鎖定鋼板。以克氏針鉆孔置入鎖定螺釘，與關(guān)節(jié)面多平面支撐穩(wěn)定螺釘可以形成輕微相觸性絞索，避免強(qiáng)力旋入螺釘?shù)墓潭ńg索損傷。

3 術(shù)后處理

術(shù)后抗生素靜脈應(yīng)用1～2次預(yù)防感染，早期床上靜力肌肉舒縮及關(guān)節(jié)被動活動，3d內(nèi)拔除引流，3d后扶拐免負(fù)重逐漸開始下地活動，切口順利愈合2～3周拆線，4周后逐漸扶拐負(fù)重活動，6周抗阻力功能鍛煉，3個月后逐漸棄拐行走，6個月內(nèi)可完全下蹲，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與對側(cè)接近。術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，了解關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合情況。

4 隨訪及療效評價

術(shù)后隨訪攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及至少1次CT檢查(一般為術(shù)后3d左右或出院前)。隨訪內(nèi)容包括鋼板螺釘?shù)挠跋駥W(xué)位置及骨折愈合情況，踝關(guān)節(jié)屈伸活動度(術(shù)后6周、3個月)，踝關(guān)節(jié)功能(3、6、12個月)。按脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面Burwell-Charnley放射學(xué)評價系統(tǒng)評價[3]，(1)解剖復(fù)位：無內(nèi)、外踝側(cè)方移位；無成角移位；內(nèi)外踝縱向移位<1mm；大的后側(cè)碎片向近側(cè)移位<2mm；無距骨移位。(2)復(fù)位可：無內(nèi)、外踝側(cè)方移位；無成角移位，踝向后移位2～5mm；大的后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5mm；無距骨移位。(3)復(fù)位差：任何內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；外踝向后移位>5mm或后踝移位>5mm；距骨移位。術(shù)后隨訪采用Tornetta等[4]的標(biāo)準(zhǔn)評價踝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)：無疼痛，踝關(guān)節(jié)背伸>5°、跖屈>40°、成角畸形<3°；良：間歇性疼痛，可用非類固醇藥緩解，踝關(guān)節(jié)背伸0°～5°、跖屈30°～40°、外翻成角畸形3°～5°、內(nèi)翻<3°；可：疼痛已影響日常生活，需用麻醉藥緩解，踝關(guān)節(jié)背伸-5°～0°、跖屈25°～30°、外翻5°～8°、內(nèi)翻3°～5°；差：頑固性疼痛，踝關(guān)節(jié)背伸<-5°、跖屈<25°、外翻>8°、內(nèi)翻>5°。

結(jié) 果

本組26例手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間(按單部位、包括術(shù)中C臂機(jī)投照時間計算)72～123min，平均95.4min；氣囊止血帶備用，未使用其止血，部分患者局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，出血量60～200mL，平均142.6mL?；颊呔@得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15.5個月。

本組患者通過術(shù)前影像、術(shù)中觀察、探查骨折塊存在狀態(tài)，結(jié)合致傷機(jī)制及參考臨床上其他以“垂直暴力”為主關(guān)節(jié)骨折粉碎形態(tài)分類等，大致把Pilon骨折關(guān)節(jié)面常見的粉碎形態(tài)分為：壓縮劈裂或爆裂型、壓縮塌陷型、壓縮翻轉(zhuǎn)(側(cè)翻或完全翻轉(zhuǎn))游離型、壓縮性軟骨損傷四種形態(tài)[5]。以“劈裂+塌陷”最為常見，占73.08%(19/26)。較大面積軟骨剝脫(>1cm)1例(1/26)，較大骨軟骨骨折塊(>1cm)游離翻轉(zhuǎn)6例。

術(shù)后骨折復(fù)位情況根據(jù)Burwell-Charnley放射學(xué)評價系統(tǒng)評價：解剖復(fù)位19例，復(fù)位可7例。26例患者術(shù)后均獲得隨訪復(fù)查影像，確認(rèn)骨折線消失或模糊骨性愈合，關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系及匹配程度良好，關(guān)節(jié)間隙適中，關(guān)節(jié)面平整，無切口不愈合、皮膚壞死、鋼板外露、感染、骨折不愈合，無踝關(guān)節(jié)慢性行走性疼痛及癥狀性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)。

術(shù)后末次隨訪26例患者踝關(guān)節(jié)屈伸活動度，背屈5°～20°，平均15.6°，跖屈20°～45°，平均30.5°，無跟腱攣縮表現(xiàn)；Tornetta踝關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)16例，良8例，中2例，優(yōu)良率92.3%。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，58歲，交通事故致Pilon骨折。a、b.術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)前CT示Die-punch骨折塊；e、f.術(shù)前切口設(shè)計；g、h.術(shù)中透視X線片；i、j.術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;k、l.術(shù)后CT掃描示骨折復(fù)位良好，螺釘均未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；m～p.術(shù)后3個月大體功能照

討 論

1 關(guān)節(jié)面壓縮粉碎形態(tài)與損傷類型

本研究將Pilon骨折關(guān)節(jié)面常見的粉碎形態(tài)分為：壓縮劈裂或爆裂型、壓縮塌陷型、壓縮翻轉(zhuǎn)(側(cè)翻或完全翻轉(zhuǎn))游離型、壓縮性軟骨損傷4種形態(tài)。術(shù)中所見嚴(yán)重粉碎關(guān)節(jié)面類型也基本是以上4種形態(tài)的不同組合，本組患者最為普遍的損傷形態(tài)是距骨軟骨損傷(瘀血、壓縮變形、皺縮、剝脫、劃痕等)?；颊呔嬖诓煌潭鹊能浌敲鎿p傷，有的甚至涉及軟骨下方的骨組織；粉碎的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，較大軟骨剝脫單體(直徑1cm以上)并不多見。本組1例最大直徑達(dá)2cm，但直徑5mm左右的軟骨碎片常見，22例于關(guān)節(jié)腔或骨折部清理出不同程度較小軟骨碎片(22/26)。針對骨折塊的類型，以“劈裂+塌陷”最為常見，占73.08%(19/26)，較大面積軟骨剝脫(>1cm)1例，較大骨軟骨骨折塊(>1cm)游離翻轉(zhuǎn)6例，因其后兩種骨折塊類型修復(fù)困難，被視為最嚴(yán)重的損傷形態(tài)，本組發(fā)生率為3.84%與23.08%。據(jù)文獻(xiàn)報道，一般不同程度Pilon骨折均存在Die-punch骨塊[6]，本組患者發(fā)現(xiàn)影響復(fù)位需清理Die-punch骨塊8例(8/26)，占比32%。按致傷機(jī)制分析，劈裂更位于邊緣，爆裂力量更集中于穹隆部中央，術(shù)后功能恢復(fù)無顯著差異。

2 壓縮關(guān)節(jié)面微創(chuàng)復(fù)位、打壓植骨支撐穩(wěn)定技術(shù)及意義

任何以“壓縮”移位的骨折，撐開復(fù)位是最有效的措施[7]。本組“劈裂+塌陷”19例主要手段是借助穩(wěn)定作用較好的植骨機(jī)械性撐開，在塌陷區(qū)域通過小切口直接入路微創(chuàng)撬撥復(fù)位、微型螺釘側(cè)方固定穩(wěn)定骨塊、進(jìn)而打壓植骨完成關(guān)節(jié)面整體支撐穩(wěn)定[8-9]，其癥狀性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，1～1.5年隨訪期間為0，影像學(xué)方面的隨訪結(jié)果同樣支持微創(chuàng)解鎖植骨支撐復(fù)位這一技術(shù)。據(jù)報道關(guān)節(jié)面表面粉碎骨軟骨骨折塊現(xiàn)階段主要通過細(xì)克氏針、微型螺釘、埋頭螺釘、縫線、鑲嵌擠壓等方式固定，對于關(guān)節(jié)面來說，這種松散的面性、非垂直性的固定比較脆弱，難以短期內(nèi)適應(yīng)踝關(guān)節(jié)面早期功能鍛煉的要求，在關(guān)節(jié)曲面運動軌跡中容易發(fā)生面性位移或脫落[10]。因此，筆者認(rèn)為植骨與內(nèi)固定螺釘排釘、加壓支撐對于Pilon骨折的關(guān)節(jié)面修復(fù)尤為重要，微創(chuàng)概念不是切口大小問題，而是在手術(shù)操作過程中對“骨折局部內(nèi)環(huán)境”的破壞或影響在現(xiàn)有技術(shù)下控制到最小化[2]?！拔?chuàng)”關(guān)節(jié)面下堅強(qiáng)支撐有以下優(yōu)點：(1)以極小的破壞性換取極大的保護(hù)骨軟骨塊整體完整性，便于原位解剖復(fù)位及保護(hù)周圍血運：術(shù)中針對壓縮區(qū)域微創(chuàng)復(fù)位的主要措施是借助影像精準(zhǔn)定位通過通道或開窗，以及微創(chuàng)前側(cè)或后側(cè)切口翻開前側(cè)或后側(cè)劈裂骨折塊，進(jìn)入骨折塌陷區(qū)時，避免廣泛剝離骨軟骨骨折塊軟組織連接區(qū)及損壞骨折塊間依存關(guān)系，應(yīng)用植骨棒由正方頂起或側(cè)方逐漸撬起的方式復(fù)位碎裂壓縮關(guān)節(jié)面，避免了進(jìn)一步加重或破壞骨折表面碎裂、壓縮結(jié)構(gòu)的相互關(guān)聯(lián)性，尤其對于爆裂或劈裂成“手風(fēng)琴樣”(骨折塊間散開但未完全斷開、游離)的骨折區(qū)域[11]。(2)以軟骨下骨(軟骨覆蓋硬化皮質(zhì)骨部分)深面作為支撐植骨或螺釘支撐的部位，根基性支撐堅固可靠，表面結(jié)構(gòu)穩(wěn)定作用較強(qiáng)，骨軟骨骨折塊互相依托，不易發(fā)生再位移、塌陷及“多米諾效應(yīng)”式倒塌。(3)關(guān)節(jié)面下支撐技術(shù)，在以距骨為模具進(jìn)行頂壓塑性過程中不至于出現(xiàn)再次塌陷，術(shù)中易于掌控面性擠壓力，使分布均勻，增加了粉碎關(guān)節(jié)面修復(fù)固定后的穩(wěn)定性，同時提高了其平整度及整體匹配度[12]。(4)該技術(shù)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)切口，有效避開軟組織損傷嚴(yán)重區(qū)。選擇保持適當(dāng)關(guān)節(jié)張力、影像間斷監(jiān)控下的部分切開，減少了電刀和止血帶的使用，可以有效降低軟組織壞死、感染概率；本組26例無一例發(fā)生明顯顯性感染，2例切口局部發(fā)生小范圍軟組織(皮膚與皮下組織)壞死，骨與鋼板外露范圍較小(<1cm2)，其中1例合并糖尿病經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)后順利愈合，另1例為開放性骨折(開放傷口<1cm2)傷口愈合后手術(shù)，經(jīng)清創(chuàng)縫合換藥順利愈合。(5)該技術(shù)利用多平面螺釘相互輕微接觸絞索支撐塌陷區(qū)，易于與鎖定鋼板及螺釘形成框架穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在關(guān)節(jié)面軟骨下骨下交織成更堅強(qiáng)的網(wǎng)筏狀支撐，以最小數(shù)量鋼板、螺釘支撐達(dá)到踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的最大需要，有效降低了內(nèi)固定材料數(shù)量與體積，實現(xiàn)切口內(nèi)容積性創(chuàng)傷的“微創(chuàng)化”，使與切口張力性水皰、裂開、不愈合、變黑壞死、脂肪液化、內(nèi)固定材料或骨組織外露、肌腱摩擦、粘連、斷裂等直接相關(guān)的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率降至最低[13]。筆者醫(yī)院近年來Pilon骨折手術(shù)治療中軟組織并發(fā)癥發(fā)生率最低，且本組患者全部實現(xiàn)3～6個月內(nèi)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與對側(cè)無顯著差異(主要是屈伸功能與下蹲動作對照)。(6)針對Pilon骨折粉碎嚴(yán)重、牽引復(fù)位效果良好的特點，本組患者對于劈裂、塌陷區(qū)域存在較大Die-punch骨塊、牽引復(fù)位困難患者，直接局部微型(1～2cm)開放小切口準(zhǔn)確解除其骨軟骨塊的“絞索”復(fù)位，有效避免了以往踝部多個前、后、內(nèi)、外聯(lián)合大切口對軟組織及其廣泛剝離后周圍血供的危害，以及“清理性(充分切開顯露、清理出所有粉碎骨折塊，然后在桌面上對合、回置原位)”開放復(fù)位的再損傷。

本研究為回顧性研究，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效如創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生需要長期隨訪觀察，另臨床缺乏對關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重程度的統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，可能沒有普遍認(rèn)同與可比性，所得結(jié)論尚需進(jìn)一步提高樣本量、多中心或前瞻性研究。

總之，在Pilon骨折分期手術(shù)治療中應(yīng)用微創(chuàng)切口、撐開與支撐復(fù)位、植骨與螺釘多平面框架式固定，對嚴(yán)重粉碎脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨軟骨骨折塊近期穩(wěn)定效果良好，可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早、中期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。