雷亞男，羅 珍，李 陽(yáng)

1.那曲市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西藏 那曲 852000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 大連 116011；3.那曲市人民醫(yī)院外二科，西藏 那曲 852000；4.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011

在內(nèi)陸地區(qū)被熊咬傷的病例比較罕見(jiàn)，而在偏遠(yuǎn)的山區(qū)、牧區(qū)，熊襲擊人類的事件時(shí)有發(fā)生。熊咬傷可導(dǎo)致不同程度的組織損傷，輕如皮膚抓傷，重至大面積皮膚撕脫，且常伴有骨折與關(guān)節(jié)破壞，筆者團(tuán)隊(duì)的治療目的是要最大程度地修復(fù)受傷組織及減少術(shù)后遺留功能障礙。國(guó)內(nèi)對(duì)熊咬傷的報(bào)道有限。2020年3月西藏那曲市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治了1例受到棕熊襲擊導(dǎo)致頭面部嚴(yán)重創(chuàng)傷的牧民，患者來(lái)院時(shí)病情危重，筆者通過(guò)對(duì)傷口及時(shí)規(guī)范的處理、對(duì)感染的有效預(yù)防和控制以及全面、細(xì)致的病情觀察和對(duì)癥處理，最終患者恢復(fù)良好，順利出院。

臨床資料

1一般資料患者男性，藏族，21歲，因“熊咬傷致頭面部損傷、出血伴頭暈15h”入院。查體：生命體征尚平穩(wěn)，神志清醒，頭皮及雙耳廣泛撕脫，顏面部明顯腫脹并見(jiàn)多處撕裂傷，雙側(cè)瞳孔正常，右側(cè)聽(tīng)力消失、口角歪斜、鼻唇溝變淺，四肢肌力5級(jí)，Babinski征陰性，全身多處皮膚抓傷。頭顱CT如圖1a～c示：(1)右側(cè)頭皮部分及右側(cè)顳骨巖部局部骨質(zhì)缺如；(2)左側(cè)顳骨粉碎性骨折；(3)左側(cè)額骨局部骨質(zhì)缺如；(4)氣顱；(5)右側(cè)眼眶外側(cè)及右側(cè)顴骨骨折；(6)右側(cè)上頜竇壁骨折；(7)右側(cè)顳骨乳突部撕脫骨折；(8)右側(cè)下頜下關(guān)節(jié)頭斷裂脫出?；?yàn)示：血紅蛋白56g/L，中性粒細(xì)胞比率91.9%，血小板62×109/L，活化部分凝血活酶時(shí)間118.8s，纖維蛋白原0.45g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值4.47。入院診斷：(1)熊咬傷；(2)失血性貧血；(3)開(kāi)放性顱腦損傷；(4)顱骨凹陷性骨折；(5)顱內(nèi)積氣；(6)凝血功能障礙；(7)頭皮、雙耳撕脫傷；(8)右側(cè)面癱；(9)右耳聽(tīng)力喪失；(10)多處軟組織損傷。

圖1 a.術(shù)前CT(圖中箭頭)示顱骨多發(fā)骨折合并氣顱;b.右側(cè)顳骨乳突部撕脫骨折;c.右側(cè)下頜下關(guān)節(jié)頭斷裂脫出；d.術(shù)中右側(cè)觀見(jiàn)大面積頭皮撕脫及外耳嚴(yán)重裂傷;e.術(shù)中左側(cè)觀見(jiàn)頭皮撕脫傷及外耳嚴(yán)重裂傷;f.右眼內(nèi)外眥、右下眼瞼、左眼外眥和右上唇角皮膚裂傷;g.傷后2個(gè)月復(fù)診,右側(cè)觀見(jiàn)傷口愈合良好;h.左側(cè)觀見(jiàn)傷口愈合良好;i.右側(cè)面癱無(wú)緩解

討 論

棕熊的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)遲鈍，但嗅覺(jué)靈敏，對(duì)人的氣味非常敏感，順風(fēng)時(shí)可發(fā)現(xiàn)1 000m以外的人類。早春季節(jié)，冬眠剛結(jié)束，食物缺乏，是棕熊傷人的高發(fā)季節(jié)，或在冬眠期受到驚擾，也是棕熊傷人的重要原因[1-2]。研究表明，棕熊襲擊人類的頻率有上升趨勢(shì)[3]。

那曲地域廣闊，熊襲擊人事件大都發(fā)生在偏遠(yuǎn)的牧區(qū)，道路交通不便，很多患者來(lái)院就診已是傷后12～24h。那曲市人民醫(yī)院每年會(huì)收治5例左右被熊襲擊的患者，受傷程度輕重不一。這類患者的主要治療原則包括：(1)止血、糾正休克。(2)徹底清創(chuàng)。這對(duì)預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要，并可促進(jìn)傷口愈合，使術(shù)后瘢痕面積縮小。本例患者傷口污染嚴(yán)重，聞及臭味，術(shù)中用大量的過(guò)氧化氫、生理鹽水、稀釋碘伏對(duì)傷口反復(fù)沖洗，對(duì)創(chuàng)面深部徹底探查，清除污染、碎裂嚴(yán)重及壞死的組織、骨質(zhì)、血凝塊，并進(jìn)行充分引流。(3)組織修復(fù)，盡可能恢復(fù)組織功能和面容美觀。但本例患者右外耳道斷裂，右側(cè)顳骨巖部、乳突部、下頜下關(guān)節(jié)頭骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，右側(cè)面神經(jīng)走行區(qū)損傷嚴(yán)重，均無(wú)法進(jìn)行有效修復(fù)，導(dǎo)致右耳聽(tīng)力喪失、口腔開(kāi)合功能受限、右側(cè)面癱。(4)合理使用抗生素。有文獻(xiàn)報(bào)道，此類患者主要為需氧革蘭陰性桿菌和腸球菌感染，但厭氧菌在人類、貓和狗的口腔菌群中亦很常見(jiàn)，是咬傷口的重要病原體，因此在抗生素應(yīng)用方面，建議盡早應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)覆蓋厭氧菌[4-5]。本例患者來(lái)院就醫(yī)時(shí)已距離受傷15h，傷口創(chuàng)面大，故術(shù)前給予頭孢曲松，術(shù)后給予萬(wàn)古霉素、美羅培南及奧硝唑的高級(jí)別聯(lián)合抗生素應(yīng)用。(5)預(yù)防破傷風(fēng)，注射破傷風(fēng)抗毒素。(6)加強(qiáng)傷口換藥。(7)密切監(jiān)測(cè)各臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)不良可使免疫功能下降、傷口愈合延遲、出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[6]。(8)心理疏導(dǎo)。突然被大型野生動(dòng)物襲擊、傷口愈合后的瘢痕及暫時(shí)或永久性的頭面部畸形、功能障礙勢(shì)必會(huì)給患者留下痛苦的回憶、嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷乃至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[7]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，增加與患者的交流和溝通，給予安慰、鼓勵(lì)，樹(shù)立信心，緩解自卑感，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

隨著人類需求的增長(zhǎng)和居住地的不斷擴(kuò)張，人類和野生動(dòng)物生存環(huán)境之間的沖突日益嚴(yán)重，導(dǎo)致人類被野生動(dòng)物襲擊的事件時(shí)有發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員有必要掌握被大型野生動(dòng)物咬傷的處理原則，為患者提供最佳的治療和護(hù)理方案。此外，應(yīng)與大自然和諧相處，保護(hù)生態(tài)環(huán)境，加強(qiáng)防范意識(shí)、增強(qiáng)認(rèn)知教育，才是未來(lái)避免被野生動(dòng)物襲擊的最佳方式。