楊茂賡，劉 義，陳永成，楊彥熙，吳 迪

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心，昆明 650000

脛骨遠端干骺端向腳踝延伸形成結(jié)實的承重支柱，是脛骨遠端廣泛的關節(jié)承重部位，軸向應力作用于該位置引起的關節(jié)內(nèi)爆裂骨折稱為Pilon骨折[1]。盡管已有許多研究，但仍有許多懸而未決的問題，僅僅是后部骨折塊的治療，臨床結(jié)果不令人滿意[2-4]。當Pilon骨折在遭受旋轉(zhuǎn)力與軸向載荷結(jié)合的復合暴力時，后部會出現(xiàn)攜帶關節(jié)面塌陷的骨折塊[5],Hansen[6]使用“后Pilon骨折”定義這種模式。其特征是脛骨后緣骨折向后內(nèi)側(cè)延伸，包括一部分內(nèi)踝骨折，并伴隨不同程度的關節(jié)面壓縮[7-9]。

既往有關后Pilon骨折的文獻較少，這是因為大部分都被劃分為后踝骨折，在被描述為累及后踝的三踝骨折中，后Pilon骨折出現(xiàn)率最高可達20%，最近后Pilon骨折也因其臨床治療結(jié)果不佳而逐漸被骨科醫(yī)師所重視[9-10]。后Pilon骨折的治療一直有爭議，其中一個主要原因是缺乏對這些損傷普遍接受的分類和內(nèi)固定標準，本文的目的是回顧這一領域現(xiàn)有的概念。

1 致傷機制

脛骨遠端骨折普遍被認為可能由兩種致傷機制導致：旋轉(zhuǎn)或垂直的軸向載荷[5]。Hansen[6]在患者中觀察到旋轉(zhuǎn)與軸向暴力相結(jié)合可以導致脛骨遠端后方一種特殊的骨折模式，并使用術語“后Pilon骨折”來描述這種組合的模式。Amorosa等[11]在對后Pilon骨折患者的觀察中發(fā)現(xiàn)損傷不僅涉及后踝骨折，同時還有與旋轉(zhuǎn)相關的內(nèi)、外踝骨折，CT中發(fā)現(xiàn)有后部邊緣撞擊的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)與Hansen的評估類似，即后Pilon骨折是介于低能量旋轉(zhuǎn)性踝關節(jié)骨折和高能量軸向負載的Pilon骨折之間的一種獨特骨折模式。

近幾年研究更關注足部受傷時的位置。Zhang等[8]通過CT橫斷面圖像發(fā)現(xiàn)后Pilon骨折中，踝關節(jié)屈曲與外踝骨折相關，同時足內(nèi)翻是后內(nèi)側(cè)骨塊形態(tài)的決定因素，損傷中足屈曲加內(nèi)翻共同決定了后Pilon骨折形態(tài)。目前致傷機制大多是研究者根據(jù)骨折CT形態(tài)進行的經(jīng)驗性推導。張光明等[12]進行有限元分析結(jié)果顯示，當踝關節(jié)屈曲時，外力首先作用于脛骨遠端后內(nèi)側(cè)而導致該部位骨折，隨后后外側(cè)以及腓骨側(cè)在低能量的距骨外旋作用下發(fā)生骨折。這一機制細化了后Pilon骨折的損傷過程，但結(jié)合之前的文獻仍僅能反映部分體內(nèi)情況，未來仍需根據(jù)足部受傷時的位置和外力方向進行更細致的力學分析，為后Pilon骨折的臨床治療提供指導方針。

2 診斷

后Pilon骨折可通過標準的踝關節(jié)X線片初步診斷，解剖學上后內(nèi)側(cè)骨折線危及脛骨后緣，在某些情況下延伸至內(nèi)踝，在正位片上移位的后內(nèi)側(cè)骨折塊呈現(xiàn)出雙層皮質(zhì)影，表現(xiàn)為“雙廓征”，同時在側(cè)位可見近端移位的骨折塊，呈“臺階征”[9,13]。當側(cè)位存在關節(jié)嵌塞時應高度懷疑[4,10]。當X線片出現(xiàn)上述任何表現(xiàn)時，應進行CT掃描，根據(jù)CT圖像作出正確診斷，同時綜合考慮脛骨后方遠端骨折碎片的特點確定內(nèi)固定放置順序，以達到最佳的內(nèi)固定放置效果[5,14]。

區(qū)分后Pilon骨折和后踝骨折是很重要的，因為復位、治療目標不同。后Pilon骨折經(jīng)常在現(xiàn)行的許多后踝骨折分類中出現(xiàn)，Haraguchi Ⅱ型、Bartoniceks & Rammelt 3型和Mason & Molloy 3型中部分骨折向內(nèi)側(cè)延伸可歸于后Pilon骨折。長久以來，臨床習慣將影像學中后踝骨折線沿冠狀面延伸至帶內(nèi)踝前丘或超過50%的腓骨切跡作為判斷后Pilon骨折的常規(guī)標準[8- 9]。

基于Amorosa等[11]的研究基礎，Zhang等[8]進一步概括了后Pilon骨折別于傳統(tǒng)的三踝骨折的特征：(1)影像學上可發(fā)現(xiàn)沿冠狀面向內(nèi)踝后丘或丘間溝延伸的骨折線，常累及外踝；(2)損傷時有明顯的軸向負荷，因此骨折常占脛骨遠端關節(jié)面25%以上；(3)距骨撞擊多位于脛骨后內(nèi)側(cè)，關節(jié)面有沖壓傷，骨折隨距骨向后移位；(4)X線片上有典型“雙廓征”征象。這四條標準總結(jié)了一種踝關節(jié)后緣骨折與后Pilon骨折的鑒定原則，為診斷提供了全新的思路。

3 分型

自從后Pilon骨折概念提出至今人們提出了許多后Pilon骨折分型，但是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準，目前的分型仍存在很大爭議。

2011年，Wang等[13]根據(jù)后內(nèi)踝骨折的病理解剖將后Pilon骨折分為兩型，Ⅰ型：包括后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)的兩部分骨折，后內(nèi)側(cè)碎片侵及后丘，將內(nèi)踝后丘與前丘分開；Ⅱ型：整個內(nèi)踝和后內(nèi)側(cè)骨折完整，兩個部分相連成一塊。Wang的分類第一次為后Pilon骨折提供了診斷思路，但這兩種類型的損傷都發(fā)生在過度跖屈時，不能完全反映損傷機制以及骨折形態(tài)，也不能指導治療或預測預后。

2013年，Klammer等[15]通過CT檢查明確后踝、內(nèi)踝骨折線形態(tài)后將后Pilon骨折分為三型(圖1)。Ⅰ型：位于內(nèi)側(cè)累及內(nèi)踝后丘的單一后踝骨折塊；Ⅱ型：兩個獨立的后踝骨折(后外側(cè)和后內(nèi)側(cè))，后內(nèi)側(cè)骨折塊為粉碎性；Ⅲ型：累及內(nèi)踝的后內(nèi)側(cè)兩部分骨折。Klammer分型為后Pilon骨折治療提供了參考，幫助術前計劃，優(yōu)化治療流程，但該分型未能反映損傷機制，同時有些骨折類型未包括在內(nèi)，且沒有對踝關節(jié)穩(wěn)定性進行判斷。

圖1 Klammer分型

2013年，俞光榮等[16]在前人研究的基礎上，通過CT分析將后Pilon骨折分為三型(圖2)。Ⅰ型：后外側(cè)單一的三角形碎片；Ⅱ型：骨折線延伸至內(nèi)踝后側(cè)的單一骨折塊，骨折線為橫行或弧形；Ⅲ型：骨折線相較于Ⅱ型更向內(nèi)踝延伸，前內(nèi)側(cè)碎片沿骨折線向后外側(cè)碎片上方擴散。俞光榮分型僅基于來自橫斷面的CT結(jié)果，在評估骨折塊形狀和骨折線延伸方向存在不足，同時分類沒有考慮內(nèi)踝骨折，在與后Pilon骨折累及后踝的共識存在偏差。

圖2 俞光榮分型

2019年，Zhang等[8]在之前分型的基礎上進一步細化，根據(jù)損傷機制及骨折形態(tài)提出了后Pilon骨折陸軍總醫(yī)院(AGH)分型(圖3)。I型：位于后外側(cè)的單一后踝骨折塊，骨折塊完整。Ⅱ型：Ⅰ型后踝骨折塊被分割為兩部分及以上時為Ⅱ型，Ⅱa型：骨折線沿矢狀面將后踝骨折塊劃分為后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)兩部分；Ⅱb型：后踝粉碎性骨折。Ⅲ型：后踝骨折合并內(nèi)踝完全骨折，Ⅲa型：后踝骨折線延伸至內(nèi)踝前丘，伴內(nèi)踝完全性骨折，但前丘和后丘不分離；Ⅲb型：在Ⅲa型的基礎上，后踝骨折線累及丘間溝，前丘撕脫性骨折并與后丘分離。

圖3 AGH分型

Zhang等[8]提出的分型在損傷機制、反映損傷嚴重程度上進一步拓寬，可能成為關聯(lián)這些骨折治療結(jié)果的有用工具,但未考量踝關節(jié)的穩(wěn)定性和腓骨切跡的完整性，在指導臨床決策仍有一定缺陷。該分類的預后價值以及可靠性和重復性需要進一步的研究確定。綜合而言，AGH分型思路來源于損傷模式和骨折形態(tài)，是目前較實用的后Pilon骨折分型。

4 治療

雖然該區(qū)域骨折的定義和分類存在爭議，但大多數(shù)學者同意要獲得良好的臨床預后關鍵在于解剖復位和穩(wěn)定固定[10,14,17]，這是預后不良的主要影響因素。后Pilon骨折上附著的下脛腓后韌帶會危及關節(jié)的穩(wěn)定性[10]，通過恢復脛腓聯(lián)合遠端的解剖關系，防止腳踝榫眼擴大[18]。后踝在創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[19]，當后Pilon骨折延伸至內(nèi)踝會導致腳踝榫眼寬度的變化，被認為是不穩(wěn)定的[18]，在臨床治療中有必要選擇一種可靠的復位和固定技術。

目前實施切開復位的適應證主要考慮兩個方面。如果后方骨折塊足夠大，恢復關節(jié)面對于減少創(chuàng)傷后關節(jié)炎和恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性就變得非常重要，傳統(tǒng)觀念認為當后部骨折超過平面的25%，后部骨折就應作為手術考量的一部分[20]。當后方碎片含有大量關節(jié)軟骨，必須保證解剖復位，由于沒有標準化衡量指標，關節(jié)面骨折塊大小在反映預后的價值上仍然存在爭議[21]。

治療選擇也取決于踝關節(jié)韌帶等其他伴隨損傷[22]。在這些患者中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷[18]，在Klammer等[15]研究中，有3例后Pilon骨折患者出現(xiàn)脛腓聯(lián)合損傷，后外側(cè)骨塊附著在下脛腓后韌帶,這將直接影響后內(nèi)側(cè)骨塊的復位決策。三角韌帶深層附著于內(nèi)踝后丘，當后Pilon骨折累及后丘時踝關節(jié)是不穩(wěn)定的，如果不能識別這種骨折模式，可能產(chǎn)生不良預后[15,21]。

因為常合并踝關節(jié)后脫位及關節(jié)面塌陷，目前治療的主流仍然是對絕大多數(shù)后Pilon骨折進行切開復位和內(nèi)固定。手術入路選擇中，后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路都能很好地顯示脛骨后緣[23-24]。Gao等[17]使用后外側(cè)入路，解剖復位率73.9%，踝關節(jié)功能評分良好。Hoekstra等[22]和蘆浩等[25]使用后內(nèi)側(cè)入路，術后隨訪均獲得了良好的踝關節(jié)功能。單純?nèi)肼冯y以固定時可采用聯(lián)合入路進行固定。張述才等[26]使用聯(lián)合入路，隨訪18例患者中15例踝關節(jié)功能恢復良好?；仡櫟奈墨I中，使用AGH分型指導手術更符合筆者的臨床經(jīng)驗。AGH分型的I型建議直接采用后外側(cè)人路。Ⅱa型骨折可采用后外側(cè)切口顯露，部分需要聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口對骨折塊進行暴露，Ⅱb型及Ⅲ型骨折推薦后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路。筆者建議的手術入路可以清楚而直接地顯示骨折塊及關節(jié)面。在筆者的實踐中使用后外側(cè)顯露更多見，該入路可以同時固定合并的腓骨遠端骨折，且局部軟組織較厚，術后并發(fā)癥少。

4.1固定方式 后Pilon骨折可采用后方鋼板固定、前向后或后向前螺釘固定。間接復位和螺釘固定較其他方式不能提供持續(xù)復位，骨折復位經(jīng)常因血腫機化和骨痂形成而導致復位不良[10]。趙宏謀等[27]的研究發(fā)現(xiàn)前向后螺釘固定的復位丟失率為22%，力學強度也是最低的，進行直接復位時，螺釘從后向前固定強度可達到臨床預期，效果與后側(cè)支撐鋼板相同。張俊等[28]的研究也得到了類似結(jié)果，但螺釘內(nèi)固定力學穩(wěn)定性差，術后需要石膏輔助固定。同時在孔祥如等[29]的研究中，后向前螺釘固定病例觀察到了皮膚癥狀，1例因復位丟失發(fā)生骨關節(jié)炎。因此，筆者不建議應用空心螺釘，在臨床決策時應首選后側(cè)接骨板治療后Pilon骨折。

4.2筆者治療經(jīng)驗 在筆者實踐中，采用通過后路的支撐鋼板固定可以更穩(wěn)定地固定后Pilon骨折，并移除或復位壓縮的間隙骨折。后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路都有其適應證，在大多數(shù)病例中后外側(cè)入路就足夠提供良好的顯露，只有當后內(nèi)側(cè)骨塊不能通過后外側(cè)切口復位時，才會使用額外的切口。切口的選擇不應標準化，應強調(diào)CT在手術選擇中的重要性，使用能直接暴露骨折最大區(qū)域的外科切口，增加解剖復位的機會。在解剖復位并穩(wěn)定固定后Pilon骨折所有伴發(fā)的內(nèi)、外踝骨折后，術中再次評估踝關節(jié)的穩(wěn)定性。

總之，改善后Pilon骨折診斷的準確性和及時性仍然是骨科醫(yī)師的重點。熟悉后Pilon骨折的各種影像學特征，并了解合并損傷的機制有助于及時、準確地診斷后Pilon骨折并避免誤診。手術治療是在綜合評估后Pilon骨折的三維輪廓、伴隨的關節(jié)損傷及關節(jié)穩(wěn)定性檢查的基礎上做出的。目前主流傾向于對絕大多數(shù)后Pilon骨折進行切開復位和內(nèi)固定，后Pilon骨折預后關鍵在于解剖復位和穩(wěn)定固定。手術應熟練掌握后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路，掌握直接復位技術。現(xiàn)代植入物提供了廣泛的選擇，支撐鋼板為患者提供了更好的結(jié)果。有必要進行進一步的生物力學研究，以及通過大型的多中心研究總結(jié)后Pilon骨折和踝關節(jié)相關損傷有關的預后因素，為后Pilon骨折的臨床診療提供更有效的指導。