楊思宇,湯 明,汪國(guó)棟,劉曦明,羅 紅

1.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,武漢 430070；2.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣州 510515；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院骨科,武漢 430033；4.宜昌市第三人民醫(yī)院骨科,湖北 宜昌 443000

股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生率占所有髖部骨折的10%～34%[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折是外科醫(yī)師治療的難點(diǎn)，不同的骨折分型對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下的定義有所不同[1]：Seinsheimer分型定義為小轉(zhuǎn)子下緣平面至其以遠(yuǎn)5cm以內(nèi)的區(qū)域；AO分型定義為小轉(zhuǎn)子下緣平面至其以遠(yuǎn)3cm以內(nèi)的區(qū)域：Russell & Taylor分型定義為小轉(zhuǎn)子下緣平面至股骨峽部之間的區(qū)域。其定義目前尚未統(tǒng)一，外科醫(yī)師初次手術(shù)時(shí)即面臨挑戰(zhàn)，發(fā)展為骨不連時(shí)更為棘手。據(jù)報(bào)道，股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后骨延遲愈合、骨不連、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥總發(fā)生率7%～20%[3-4]。如何治療股骨轉(zhuǎn)子下骨不連值得廣大外科醫(yī)師思考。本研究回顧性分析2015年1月—2020年1月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科采用兩種不同內(nèi)固定治療的35例股骨轉(zhuǎn)子下骨不連患者的臨床資料，旨在對(duì)比髓內(nèi)釘附加鋼板與單純髓內(nèi)釘固定在股骨轉(zhuǎn)子下骨不連的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨轉(zhuǎn)子下骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)(Russell&Taylor分型定義為小轉(zhuǎn)子下緣平面至股骨峽部)；(2)符合骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染；(2)重度骨質(zhì)疏松；(3)合并患肢神經(jīng)血管損傷；(4)初次損傷為開(kāi)放傷；(5)無(wú)法耐受手術(shù)治療；(6)失訪。

本組共收治股骨轉(zhuǎn)子下骨不連患者35例，其中男性23例，女性12例；年齡35～66歲，平均47.0歲；骨不連分型：肥大型4例，萎縮型11例，營(yíng)養(yǎng)不良型20例；初次手術(shù)采用股骨近端解剖鎖定板24例，采用髓內(nèi)釘或髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼絲11例。骨不連患者均行髓內(nèi)釘固定或髓內(nèi)釘附加鋼板固定；對(duì)于骨折斷端局部穩(wěn)定的患者采用更換髓內(nèi)釘固定，對(duì)于骨折斷端穩(wěn)定性差的患者采用髓內(nèi)釘附加鋼板固定，并將其分為兩組：髓內(nèi)釘組(14例)以及鋼板強(qiáng)化組(21例)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

髓內(nèi)釘組：取股骨原手術(shù)切口進(jìn)入骨折部位，取出原內(nèi)固定；清除骨折斷端部分骨痂及填充的纖維組織，咬除斷端硬化死骨并再通髓腔。視骨折斷端情況取合適大小全板髂骨，并抽吸部分紅骨髓，將取出髂骨剪成條狀備用。逐級(jí)擴(kuò)髓后完整保留擴(kuò)髓留下的髓內(nèi)物質(zhì)，插入直徑合適的髓內(nèi)器械(其中3例骨折線累及小轉(zhuǎn)子即高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，為加強(qiáng)骨折近端固定強(qiáng)度選用長(zhǎng)Gamma3髓內(nèi)釘，其余均為低位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，均使用股骨重建釘固定)。將自體骨與抽吸的紅骨髓以及擴(kuò)髓保留髓內(nèi)物質(zhì)進(jìn)行充分混合，植入骨折斷端后采用可吸收線或鋼絲行環(huán)扎固定，使用骨刀對(duì)斷端中心遠(yuǎn)近各5cm內(nèi)行“魚(yú)鱗化”處理，直至紅辣椒征出現(xiàn)。透視滿意后逐層縫合。

鋼板強(qiáng)化組：手術(shù)方法以及植骨方法同髓內(nèi)釘組。對(duì)于骨折斷端不穩(wěn)定的患者，取尺寸大小合適的重建鋼板行植骨術(shù)并加壓固定骨折斷端。透視滿意后逐層縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)前30min及術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)使用頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周內(nèi)常規(guī)皮下注射低分子肝素抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓，所有患者應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)中常規(guī)應(yīng)用雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑封閉切口周?chē)g(shù)后均常規(guī)放置自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵(patients controlled intravenous analgesia,PCIA)，若疼痛明顯可增加非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)藥物，或者聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛，手術(shù)切口隔日換藥。

4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕后即可行踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉，術(shù)后3d即使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)逐步行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉(2周內(nèi)屈髖60°、屈膝60°，4周內(nèi)屈髖90°，屈膝90°)，術(shù)后2周可扶雙拐下地，術(shù)后每1個(gè)月定期復(fù)查，觀察內(nèi)固定位置及骨折愈合情況；視復(fù)查結(jié)果早期指導(dǎo)患者進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)(一般術(shù)后2個(gè)月可部分負(fù)重，術(shù)后3～6個(gè)月完全負(fù)重)，全程鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體縱向叩擊訓(xùn)練，刺激骨折斷端微動(dòng)。

5 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率。骨愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無(wú)壓痛、叩擊痛及縱向叩擊痛，X線片正側(cè)位上4個(gè)骨皮質(zhì)有3個(gè)及以上有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊或消失。對(duì)比兩組患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。對(duì)比兩組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月Fernandez-Esteve放射評(píng)價(jià)骨痂等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，等級(jí)分為 5 級(jí)，Ⅰ級(jí)：骨折端無(wú)放射學(xué)骨痂；Ⅱ級(jí)：骨折端出現(xiàn)云霧狀骨痂；Ⅲ級(jí)：骨折端正側(cè)位片出現(xiàn)一側(cè)骨痂； Ⅳ級(jí)：骨折端正側(cè)位片出現(xiàn)雙側(cè)骨痂；Ⅴ級(jí)：結(jié)構(gòu)性骨痂形成，分值分別為 0～4 分，分值越高表示骨痂生長(zhǎng)情況越好。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)資料及骨折愈合指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鋼板強(qiáng)化組骨折愈合時(shí)間顯著少于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者骨折愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率比較

2 兩組患者術(shù)后Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分比較

患者均門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、9個(gè)月時(shí)，鋼板強(qiáng)化組平均Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分顯著高于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后12個(gè)月平均髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，鋼板強(qiáng)化組高于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月平均膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，鋼板強(qiáng)化組高于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表3 兩組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月Fernandez-Esteve骨痂評(píng)分、術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分以及HSS評(píng)分比較分)

圖1 患者男性，53歲，高處墜落傷致左股骨轉(zhuǎn)子下骨折；外院行左股骨轉(zhuǎn)子下骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，8個(gè)月后骨折未見(jiàn)愈合且骨折端硬化，于筆者醫(yī)院就診，考慮診斷“左股骨轉(zhuǎn)子下骨不連”；完善相關(guān)檢查后腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉下行髓內(nèi)釘聯(lián)合自體骨移植術(shù)治療。a.骨折線清晰，骨折端局部密度增高，骨折端硬化；b.術(shù)后2d復(fù)查，更換髓內(nèi)釘固定并植骨，骨折端對(duì)位對(duì)線良好；c.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，骨折線消失，正側(cè)位X線片上4個(gè)骨皮質(zhì)連續(xù)，達(dá)到骨性愈合

圖2 患者男性，43歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子下骨折；行左股骨轉(zhuǎn)子下骨折有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，13個(gè)月后骨折未見(jiàn)愈合且骨折端硬化，來(lái)筆者醫(yī)院就診，考慮診斷“左股骨轉(zhuǎn)子下骨不連”；完善相關(guān)檢查后腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉下行髓內(nèi)釘附加鋼板聯(lián)合自體骨移植術(shù)治療。a.骨折線清晰，骨折端肥大硬化；b.術(shù)后2d復(fù)查，更換髓內(nèi)釘附加鋼板固定并植骨，骨折端對(duì)位對(duì)線良好；c.術(shù)后11個(gè)月復(fù)查，骨折線消失，骨皮質(zhì)連續(xù)，局部密度均勻，達(dá)到骨性愈合

討 論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域骨折無(wú)論是在生物學(xué)還是生物力學(xué)角度上均不利于愈合，導(dǎo)致骨不連的發(fā)生率較高。從解剖上看，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域是股骨頸、大小轉(zhuǎn)子向股骨干移行的部位，在這個(gè)移行過(guò)程中血供豐富的大量松質(zhì)骨逐漸向血供較差的較致密的皮質(zhì)骨轉(zhuǎn)換，它存在“臨界血供”，皮質(zhì)骨的血供較松質(zhì)骨差，骨質(zhì)愈合能力差，愈合所需時(shí)間長(zhǎng)，很容易發(fā)生骨不連或內(nèi)固定失敗[5-6]。從生物力學(xué)角度看，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域力學(xué)環(huán)境復(fù)雜，該區(qū)域受到多組肌肉力量的作用，髂腰肌對(duì)該區(qū)域有屈曲及外旋的力，臀中肌對(duì)其有外展的力，腘繩肌群和內(nèi)收肌群對(duì)其有內(nèi)收及短縮的作用力[4]；其次股骨近端區(qū)域存在135°的頸干角，10°～15°的前傾角，使得股骨軸線與負(fù)重力的軸線不重合；此外轉(zhuǎn)子下區(qū)域是人類骨骼中應(yīng)力集中最高的區(qū)域，據(jù)估計(jì)1cm2骨骼將承受84kg的重量[7]，內(nèi)側(cè)承受較高的壓應(yīng)力，外側(cè)承受較高的張應(yīng)力[8]。這樣的力學(xué)環(huán)境使得股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域骨折端在負(fù)重過(guò)程中受到相當(dāng)大的壓力，易導(dǎo)致骨不連[9-10]。

同時(shí)有學(xué)者提出股骨轉(zhuǎn)子下骨不連的形成原因主要在于初次手術(shù)復(fù)位不良[11]，故初次手術(shù)時(shí)的良好復(fù)位以及內(nèi)固定物的選擇對(duì)于骨折愈合起重要作用。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折常用固定方式有髓內(nèi)固定以及髓外固定兩大類[12]：髓外固定是偏心性固定，包括股骨近端解剖鎖定板、倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)及動(dòng)力髖螺釘鋼板、動(dòng)力髁螺釘鋼板等，鋼板所承受應(yīng)力力臂較髓內(nèi)釘長(zhǎng)，尤其是當(dāng)合并內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損時(shí)，外側(cè)張應(yīng)力明顯升高，骨折斷端穩(wěn)定性受到破壞，骨不連和置入物的疲勞性斷裂發(fā)生率會(huì)明顯增加；若對(duì)骨折端軟組織進(jìn)行廣泛的剝離以復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊，又會(huì)使骨折端的血供嚴(yán)重受損，影響骨折愈合。筆者認(rèn)為初次固定最好使用髓內(nèi)器械，盡管研究指出在骨不連發(fā)生率上髓內(nèi)固定與髓外固定無(wú)明顯差異，但是總體來(lái)說(shuō)髓內(nèi)固定相較于髓外固定更安全，種植失敗率更低[13]。

股骨轉(zhuǎn)子下骨不連一旦發(fā)生，治療困難，在本研究中大多數(shù)患者初次骨折采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，因此筆者考慮其成因更傾向于血供的破壞以及鋼板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，而少數(shù)肥大型骨不連患者的成因，筆者認(rèn)為是因骨折斷端缺乏穩(wěn)定性造成。切開(kāi)復(fù)位不可避免地導(dǎo)致了骨折端骨膜剝離過(guò)多，血供受損嚴(yán)重。如上文提及，股骨轉(zhuǎn)子下原本就是血供條件相對(duì)較差的區(qū)域，切開(kāi)復(fù)位導(dǎo)致血供進(jìn)一步破壞，對(duì)骨折愈合無(wú)疑是雪上加霜。初次手術(shù)使用鋼板屬于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，會(huì)對(duì)骨折斷端產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，在骨折斷端失去微動(dòng)應(yīng)力刺激的情況下，骨痂生長(zhǎng)、塑形將會(huì)遲滯，導(dǎo)致骨折延遲愈合以及骨不連[14]。對(duì)于骨折斷端相對(duì)穩(wěn)定的患者，選擇使用髓內(nèi)器械更換原有的鋼板，并進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)髓和自體髂骨移植術(shù)。可以對(duì)骨折斷端進(jìn)行新鮮化，并給愈合潛力有限的部位帶來(lái)具有成骨潛能的細(xì)胞以及各類細(xì)胞因子，從而促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)筆者認(rèn)為，針對(duì)高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折選擇髓內(nèi)器械時(shí)最好使用長(zhǎng)Gamma釘，因其粗大的近端能加大轉(zhuǎn)子下骨折近端的固定強(qiáng)度。Barquet等[15]采用長(zhǎng)Gamma釘治療26例股骨轉(zhuǎn)子下骨不連患者，其在更換內(nèi)固定器械的同時(shí)采用自體骨移植術(shù)，其中25例患者最終愈合，平均愈合時(shí)間為7個(gè)月，并認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子下骨不連可在取出原有內(nèi)固定器械后采用長(zhǎng)Gamma釘治療，療效滿意。而對(duì)于骨折斷端相對(duì)缺乏穩(wěn)定性的患者，筆者使用髓內(nèi)器械固定并進(jìn)行植骨，將骨折端偏心固定轉(zhuǎn)換為中心型固定，消除鋼板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)；并且在此基礎(chǔ)上附加鋼板進(jìn)一步增強(qiáng)骨折斷端的穩(wěn)定性，為骨折愈合創(chuàng)造相對(duì)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。

在本研究中，盡管骨折愈合率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后6、9個(gè)月的骨痂評(píng)分以及骨折愈合時(shí)間，鋼板強(qiáng)化組均優(yōu)于單純髓內(nèi)釘組。筆者認(rèn)為原因在于髓內(nèi)釘是中心型固定，力臂相較更短，能更好地分散應(yīng)力，具有整體的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，附加鋼板給予斷端局部的力學(xué)穩(wěn)定卻不會(huì)帶來(lái)整體的應(yīng)力遮擋，兩者相結(jié)合促使骨折愈合更佳。初次手術(shù)后對(duì)患肢的限制時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的骨不愈合更加無(wú)法有效地鍛煉患肢功能；使用髓內(nèi)器械重新固定，術(shù)后對(duì)患肢的制動(dòng)時(shí)間相對(duì)較短，可允許患肢早期行不負(fù)重的功能鍛煉，也可早期下地部分負(fù)重，行軸向應(yīng)力鍛煉，刺激骨折斷端骨痂生長(zhǎng)；更換髓內(nèi)釘后附加鋼板，固定更加確切，相較單純更換髓內(nèi)釘，其功能鍛煉時(shí)間可以更早，鍛煉幅度可以更大，從而取得更好的患肢功能。本研究中術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分能直觀地反映這一觀點(diǎn)。也有學(xué)者與筆者觀點(diǎn)相同，他們認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)骨不連與股骨峽部骨不連具有相似的特點(diǎn)，單純地更換髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子下骨不連可能是不夠的,可能還需要在更換髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上附加鋼板鞏固[16]。

本研究也存在一定局限性，股骨轉(zhuǎn)子下骨不連病例相對(duì)較少，研究樣本量較小。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨不連的治療仍需大樣本量的對(duì)照比較進(jìn)行進(jìn)一步研究。在股骨轉(zhuǎn)子下骨不連治療方案尚無(wú)統(tǒng)一定論的情況下，更換髓內(nèi)釘是治療轉(zhuǎn)子下骨不連的可靠方法，而附加鋼板可以在不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的情況下取得更好療效，有一定臨床意義。