陳躍躍，江紅艷，劉守正

兒童尺橈骨骨折臨床常見，由于兒童的配合意識差，增加了非手術(shù)治療的難度。因此，對于移位較大的兒童尺橈骨骨折，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定成為臨床普遍采用的方法[1-2]。為減少術(shù)中透視對醫(yī)患人員的輻射損害，有些學(xué)者逐漸嘗試在超聲引導(dǎo)下對骨折進(jìn)行復(fù)位[3]。2013年9月～2018年6月，我科對30例新鮮閉合尺橈骨骨折患兒進(jìn)行彈性髓內(nèi)釘固定治療，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男17例，女13例，年齡3～12(6.67±2.45)歲。左側(cè)19例，右側(cè)11例，均為新鮮閉合骨折。經(jīng)閉合復(fù)位失敗20例，復(fù)位后再移位10例。受傷至手術(shù)時間1～7 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；純貉雠P位。以高頻線陣探頭確定橈骨遠(yuǎn)端骨骺線，進(jìn)針點(diǎn)位于骺線近端1.5～2 cm處，在橈背側(cè)做長約1 cm切口，用尖錐開孔，保持尖錐與骨干呈45°角，用把持器將預(yù)彎好的髓內(nèi)釘插入髓腔，超聲引導(dǎo)下復(fù)位骨折斷端并維持復(fù)位(見圖1)，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)髓內(nèi)釘，可以觀察到斷端微動和髓內(nèi)釘通過骨折斷端。超聲確定尺骨近端骨骺線，進(jìn)釘點(diǎn)位于尺骨近端骺線以遠(yuǎn)2 cm處，用同樣的方法引導(dǎo)髓內(nèi)釘通過骨折斷端。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意及彈性髓內(nèi)釘位置良好。釘尾折彎90°，保留皮質(zhì)外約0.5 cm長度。

圖1 復(fù)位過程 A.骨折斷端；B.超聲引導(dǎo)下復(fù)位；C.復(fù)位后骨折斷端 圖2 患兒，男，11歲，右尺橈骨下段骨折 A.術(shù)前X線片，顯示骨折斷端移位；B.術(shù)后12周X線片，顯示骨折斷端骨性愈合，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示骨折斷端骨性愈合 圖3 患兒，女，4歲，左尺橈骨中段骨折 A.術(shù)前X線片，顯示骨折斷端成角；B.術(shù)后14周X線片，顯示成角畸形矯正，骨折斷端骨性愈合，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示骨折斷端骨性愈合

1.3 術(shù)后處理石膏功能位固定4周。麻醉作用消失后進(jìn)行患肢肩關(guān)節(jié)及手指主、被動功能鍛煉。拆除石膏后，指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈、伸及前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。術(shù)后4、8、12周攝X線片復(fù)查，術(shù)后6～9個月達(dá)到骨性愈合后取出內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

30例患兒均在超聲引導(dǎo)下成功閉合復(fù)位，髓內(nèi)釘通過骨折斷端時未造成血管、神經(jīng)損傷。1例出現(xiàn)釘尾激惹反應(yīng)，內(nèi)固定取出后癥狀消失。患兒均獲得隨訪，時間6～9個月。骨折均達(dá)到骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定移位、斷裂及骨折畸形愈合等情況。末次隨訪時，根據(jù)Berton評定標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)27例，良3例。

典型病例見圖2、3。

3 討論

對于無明顯移位的兒童尺橈骨骨折，經(jīng)過手法復(fù)位石膏固定治療效果良好，對于錯位明顯或經(jīng)復(fù)位后不能維持復(fù)位的多需手術(shù)干預(yù)。近年來，彈性髓內(nèi)釘被廣泛地應(yīng)用于治療兒童尺橈骨骨折，臨床療效滿意[4]。但在骨折閉合復(fù)位及彈性髓內(nèi)釘置入過程中，C臂機(jī)對術(shù)者及患兒造成不同程度的輻射損害，且C臂機(jī)持續(xù)透視下復(fù)位穿釘具有一定的盲目性，初次穿釘失敗率高。有學(xué)者[5]嘗試在超聲引導(dǎo)下對兒童尺橈骨骨折進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)可縮短手術(shù)時間、減少透視次數(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下可以輕易地對兒童尺橈骨骨折進(jìn)行復(fù)位，清晰觀察到髓內(nèi)釘通過斷端時的情況，實現(xiàn)最后透視一次即可結(jié)束手術(shù)。

超聲引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確地對骨折部位進(jìn)行定位，可以實時動態(tài)地引導(dǎo)骨折閉合復(fù)位。相對于C臂機(jī)，超聲引導(dǎo)下復(fù)位優(yōu)勢如下： ① 降低骨骺損傷的發(fā)生率。超聲可清晰顯示骺線位置，只要在橈骨遠(yuǎn)端骺線近端及尺骨近端骺線遠(yuǎn)端選擇合適進(jìn)釘點(diǎn)，就可避免損傷骨骺。② 避免骨折斷端的軟組織損傷。超聲能實時監(jiān)測彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端時的情況，稍微旋轉(zhuǎn)前臂，見骨折斷端無移位即可判斷髓內(nèi)釘通過骨折斷端。在骨折斷端進(jìn)行環(huán)形探查，可及時發(fā)現(xiàn)穿出的髓內(nèi)釘，避免髓內(nèi)釘穿出斷端過多而損傷周圍血管、神經(jīng)及肌腱。③ 提高閉合復(fù)位率，減少透視次數(shù)。當(dāng)超聲探查到髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)斷端時，只需輕柔旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘即可通過骨折斷端，提高了閉合復(fù)位的準(zhǔn)確性和成功率。

綜上所述，兒童尺橈骨骨折術(shù)中在超聲引導(dǎo)下可以實現(xiàn)骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，符合微創(chuàng)骨科的發(fā)展趨勢，該方法創(chuàng)傷小、輻射少，臨床療效可靠。