張連陽(yáng)，白祥軍，張 茂，王天兵

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶市急危重癥及創(chuàng)傷臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400042;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，武漢 430030;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所，杭州 310009;4.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，國(guó)家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，北京 100044

“中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)” (China Trauma Care Training,CTCT?)自2016年7月啟動(dòng)，迄今已近5年，在全國(guó)同道的大力支持下高速推進(jìn)，已經(jīng)建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)版、基層版、護(hù)理版和主任版四位一體的課程體系，極大地促進(jìn)了各地創(chuàng)傷中心和體系的建設(shè)[1-3]。2020年，新冠病毒大流行，前所未有改變了醫(yī)院工作環(huán)境、學(xué)術(shù)交流和任職教育等，也增加了各地創(chuàng)傷中心建設(shè)的難度。創(chuàng)傷救治醫(yī)務(wù)人員既要堅(jiān)守崗位、保障疫情期間創(chuàng)傷患者的救治，還要逆行出征、參與新冠肺炎防控與救治工作。受疫情影響，2020年1月下旬—8月中旬，CTCT?暫停。之后，在全體講師、各省域基地和各承辦單位的共同努力下，在嚴(yán)格執(zhí)行防疫規(guī)定的同時(shí)，CTCT?于8月下旬有限重啟，但于2021年1月下旬再次因國(guó)外傳入風(fēng)險(xiǎn)增加而暫停。疫情改變生活，網(wǎng)絡(luò)重寫(xiě)傳播，作為極具中國(guó)特色的CTCT?，積極適應(yīng)新形勢(shì)、新常態(tài)，在CTCT?相關(guān)微信群的基礎(chǔ)上，2020年10月推出了“創(chuàng)傷救治云端論道”，并將于2021年上半年正式推出CTCT?在線學(xué)院。本文小結(jié)CTCT?進(jìn)展，并介紹CTCT?線上課程建設(shè)框架，為各位同道積極參與線上交流提供借鑒。

1 CTCT?進(jìn)展及效果

2020年，在全體講師、各省域基地和各承辦單位的共同努力下，嚴(yán)格執(zhí)行防疫規(guī)定的同時(shí)，在年末的4個(gè)多月內(nèi)共完成CTCT?18站、CTCT?-N 6站、CTCT?-B 10站，培訓(xùn)人員達(dá)2 900名。5年來(lái)，CTCT?已累計(jì)在除西藏和臺(tái)灣外的各省域舉辦193期，培訓(xùn)15 035人(表1)。

表1 截至2021年1月CTCT?進(jìn)展

來(lái)自3個(gè)省域基地的4項(xiàng)橫斷面調(diào)研表明，CTCT?標(biāo)準(zhǔn)版、護(hù)理版和主任版均明顯提升了參訓(xùn)學(xué)員創(chuàng)傷救治相關(guān)知識(shí)和能力，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)課程培訓(xùn)后，課后成績(jī)均明顯高于課前測(cè)試[4-6]。許永安等[4]選取2017年5月—2018年5月參加CTCT?培訓(xùn)的1 660名學(xué)員調(diào)研，結(jié)果顯示82%的學(xué)員為醫(yī)師，來(lái)自三甲醫(yī)院的占64%。我國(guó)醫(yī)院主要采取“多學(xué)科會(huì)診+分散收治”模式完成創(chuàng)傷救治(占72%)，創(chuàng)傷救治知識(shí)主要來(lái)自科室內(nèi)部學(xué)習(xí)(62%)、病例討論(56%)、自學(xué)(53%)、會(huì)議講座(46%)，較少參加創(chuàng)傷救治系統(tǒng)培訓(xùn)，不同背景的學(xué)員成績(jī)均得到明顯提高，且不同背景學(xué)員之間的課后成績(jī)差距明顯縮小。Tang等[5]對(duì)2018年10月—2019年1月參加CTCT?培訓(xùn)的來(lái)自19個(gè)地區(qū)的1 211人行橫斷面調(diào)查，也顯示不同省份及背景資料的培訓(xùn)人員能力均有顯著提升。對(duì)2019年6月—2020年12月參加“中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)護(hù)理版(CTCT?-nurse，CTCT?-N)”課程的1 146名學(xué)員調(diào)查統(tǒng)計(jì)，學(xué)員為主管護(hù)師、來(lái)自急診科、從事創(chuàng)傷救治工作年限10年以上的均占62%以上，但僅26.7%所在醫(yī)院有創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)傷復(fù)蘇單元、創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記及創(chuàng)傷護(hù)理質(zhì)控。許永安等[6]對(duì)2019年4月參加“中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)-主任版(China Trauma Care Training-Leader,CTCT?-L)”課程的40名學(xué)員調(diào)查,結(jié)果顯示85%院內(nèi)有創(chuàng)傷小組，67.5%推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷組織協(xié)調(diào)學(xué)科主要為急診科，82.5%具備創(chuàng)傷復(fù)蘇單元，92.5%具備24h 增強(qiáng)CT 條件，85%具備24h數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查與止血條件，85%目前已經(jīng)啟動(dòng)創(chuàng)傷中心建設(shè)，但僅45%有創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)。以上資料說(shuō)明我國(guó)創(chuàng)傷中心建設(shè)正在高速發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)有助于提升救治能力，但救治模式仍待優(yōu)化、規(guī)范，創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)等硬件亟待完善。

幾年來(lái)，CTCT?教材建設(shè)工作取得了顯著進(jìn)步。2019年出版的《中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)》印刷5次，發(fā)行量過(guò)萬(wàn)。2020年出版了兩部教輔教材，其中《創(chuàng)傷患者救治資源》(Resources for Optimal Care of the Injured Patient)是美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)(ACS Committee on Trauma，ACS-COT)的連續(xù)出版物，該書(shū)以提供最佳救治資源和能力為出發(fā)點(diǎn)，系統(tǒng)、詳細(xì)地介紹了創(chuàng)傷體系和創(chuàng)傷中心的組成、模式、標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)等，涉及院前、轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)等環(huán)節(jié)，包括創(chuàng)傷登記、創(chuàng)傷項(xiàng)目績(jī)效改進(jìn)與患者安全、教育與培訓(xùn)、預(yù)防與研究等，對(duì)于現(xiàn)階段我國(guó)創(chuàng)傷體系和創(chuàng)傷中心建設(shè)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性和操作性。《多發(fā)傷病例精選》的116個(gè)病例來(lái)自國(guó)內(nèi)14個(gè)省的21個(gè)創(chuàng)傷中心，還原了這些患者在緊急救治階段原發(fā)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的診治過(guò)程，通過(guò)一個(gè)個(gè)生動(dòng)、具體病例展示創(chuàng)傷救治流程、病情觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查解讀等。目前在編輯、印刷階段的還包括《爆炸傷救治手冊(cè)》和《中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)護(hù)理培訓(xùn)》，在撰稿階段的包括《中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)基層培訓(xùn)》和《負(fù)壓封閉引流典型案例》等。這些系列教材的出版，必將進(jìn)一步夯實(shí)新時(shí)代創(chuàng)傷救治人才培養(yǎng)和技術(shù)示范的基礎(chǔ)，助力創(chuàng)傷中心建設(shè)發(fā)展。

2 CTCT?線上交流進(jìn)展

2.1“創(chuàng)傷救治云端論道” 我國(guó)各地普遍建設(shè)創(chuàng)傷中心，但嚴(yán)重創(chuàng)傷救治不論是流程、模式乃至技術(shù)，都還需要驗(yàn)證、優(yōu)化和規(guī)范。由王正國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會(huì)、全國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化培訓(xùn)中心和CTCT?專家委員會(huì)搭建的“創(chuàng)傷救治云端論道”臨床案例討論平臺(tái)，采用騰訊會(huì)議平臺(tái),具有300人在線會(huì)議、全平臺(tái)一鍵接入、音視頻智能降噪等功能，能夠提供實(shí)時(shí)的屏幕共享和在線文檔協(xié)作。“創(chuàng)傷救治云端論道”希望真實(shí)呈現(xiàn)各醫(yī)院現(xiàn)狀，展示各創(chuàng)傷中心運(yùn)行機(jī)制和技術(shù)特色，為全國(guó)各級(jí)創(chuàng)傷中心的同道提供借鑒。該論壇2h/次，1次/月。每次從全國(guó)各個(gè)創(chuàng)傷中心遴選2個(gè)案例，并邀請(qǐng)4～6名全國(guó)專家共同點(diǎn)評(píng)，與參與直播的同道一起討論，優(yōu)秀案例還將在《創(chuàng)傷外科雜志》刊出。自2020年10月啟動(dòng)以來(lái)，已經(jīng)連續(xù)開(kāi)展5期(表2)。9家單位報(bào)告的10個(gè)案例精彩紛呈，從不同角度展示了近年來(lái)創(chuàng)傷中心建設(shè)、先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用和救治流程優(yōu)化的成果。第一期“嚴(yán)重胸腹部擠壓傷”案例聚焦急性肺損傷后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的呼吸支持、體外膜肺氧合(ECMO)應(yīng)用、胸椎和骨盆骨折手術(shù)時(shí)機(jī)、多發(fā)傷診斷和簡(jiǎn)明損傷評(píng)分/損傷嚴(yán)重度評(píng)分(AIS/ISS評(píng)分)；“交通事故致多發(fā)傷”關(guān)注右髂動(dòng)脈閉塞救治的策略和技術(shù)、骨筋膜切開(kāi)和截肢、小腸延遲性穿孔救治等。第二期“骨盆骨折合并腹腔間隙綜合征”重點(diǎn)關(guān)注腹腔間隙綜合征、深靜脈血栓及非結(jié)石性膽囊炎等創(chuàng)傷后并發(fā)癥的診治；“交通事故致多發(fā)傷”重點(diǎn)討論創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)建設(shè)、聯(lián)合救治和多學(xué)科協(xié)作的問(wèn)題。第三期“骨盆骨折合并腸破裂腹腔感染”討論了嚴(yán)重腹腔感染的診治、復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷；“高處墜落致多發(fā)傷死亡”分析了患者救治的時(shí)間軸線、出血控制要點(diǎn)、損害控制外科以及救治預(yù)案等。第四期“重物砸壓致多發(fā)傷”闡述了傷后就近急救、4d后請(qǐng)國(guó)家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心會(huì)診并轉(zhuǎn)運(yùn)到本省創(chuàng)傷中心，分析了區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系的組織構(gòu)架、各級(jí)中心的職能定位等；“足損傷后16d破傷風(fēng)”呈現(xiàn)了破傷風(fēng)這一少見(jiàn)但嚴(yán)重、多數(shù)外科醫(yī)師不熟悉或不認(rèn)識(shí)的并發(fā)癥的防診治，引起了參會(huì)同道的熱烈討論。第五期“鋼板砸壓致多發(fā)傷”患者經(jīng)兩家醫(yī)院救治3d后轉(zhuǎn)至市級(jí)創(chuàng)傷中心，除了關(guān)注基層醫(yī)院多發(fā)傷救治能力，還討論了連枷胸手術(shù)、骨盆外支架、股骨牽引等損害控制外科，以及計(jì)劃性分期確定性手術(shù)等手術(shù)節(jié)奏和時(shí)機(jī)掌握；“交通事故致上肢嚴(yán)重?fù)p傷”急診清創(chuàng)、止血、血管重建、神經(jīng)吻合等，3d后血管探查取栓，10d后帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移等成功保肢。這些優(yōu)質(zhì)案例資源和專家的精彩點(diǎn)評(píng)，使“創(chuàng)傷救治云端論道”得到全國(guó)創(chuàng)傷同道的積極支持和響應(yīng)，有多家單位組織了分會(huì)場(chǎng)，不少醫(yī)師在會(huì)后曬出筆記和心得，紛紛要求上傳會(huì)議視頻供下載復(fù)習(xí)，特別是一些金句凝練了創(chuàng)傷救治的先進(jìn)理念，如“獨(dú)立實(shí)體化創(chuàng)傷外科團(tuán)隊(duì)全程連續(xù)診治照護(hù)”、“多發(fā)傷救治就是一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，不能有薄弱環(huán)節(jié)，否則全盤(pán)皆輸”等，引起了參會(huì)者的強(qiáng)烈共鳴。

表2 2020年10月以來(lái)5期“云端論道”一覽表

2.2CTCT?在線學(xué)院 CTCT?建設(shè)發(fā)展于互聯(lián)網(wǎng)和信息時(shí)代，自創(chuàng)建之日起就有建設(shè)線上課程的藍(lán)圖，新冠疫情打斷了線下實(shí)體培訓(xùn)模式，加速了這一網(wǎng)絡(luò)化、信息化的進(jìn)程。線上課程可能存在諸多不足：(1)教學(xué)過(guò)程難以監(jiān)管，無(wú)法具體掌握學(xué)員學(xué)習(xí)的真實(shí)情況，教學(xué)效果不能保證；(2)缺乏學(xué)員間、學(xué)員與講師間討論、答疑等互動(dòng)，多數(shù)學(xué)員不能適應(yīng)；(3)技能操作等動(dòng)手能力培訓(xùn)上存在缺陷；(4)由于網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定、終端設(shè)備不完善等影響教學(xué)質(zhì)量等[7]。線上課程雖然無(wú)法完全替代線下課程，但線上教學(xué)可實(shí)現(xiàn)與線下教學(xué)等效的教學(xué)效果，線上與線下的互補(bǔ)性決定了兩者的深度融合是大勢(shì)所趨[8]。有鑒于此，在搭建CTCT?在線課程時(shí)CTCT?團(tuán)隊(duì)擬定的建設(shè)策略包括：(1)總論課程列入線上，縮短線下時(shí)間；(2)提前預(yù)習(xí)，提高培訓(xùn)效果；(3)線上測(cè)訓(xùn)一體，線下實(shí)操互動(dòng)；(4)積累培訓(xùn)數(shù)據(jù)，助力提升品質(zhì)。

2020年3月11日召開(kāi)在線學(xué)院建設(shè)討論線上視頻會(huì)議，會(huì)議確定線上課程作為線下培訓(xùn)的補(bǔ)充，逐漸發(fā)展成為CTCT?的有機(jī)組成；確定了初期建設(shè)納入的內(nèi)容；確定了線上課程以公眾號(hào)的形式搭建，前期采用封閉形式(如限有CTCT?證書(shū)號(hào)和報(bào)名取得CTCT?注冊(cè)號(hào)的人員參加等)，逐步過(guò)渡到半封閉式(允許非注冊(cè)人員參加)；課程為公益性，不收取費(fèi)用，完成線上課程后頒發(fā)在線課程結(jié)業(yè)證書(shū)，條件成熟后該證書(shū)作為參加線下培訓(xùn)的報(bào)名條件。2020年8月12日通過(guò)微信認(rèn)證名稱審核，確定了公眾號(hào)名稱為“CTCT?在線學(xué)院”。

CTCT?在線學(xué)院是運(yùn)用信息科技和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)跨時(shí)空進(jìn)行內(nèi)容傳播的教學(xué)平臺(tái)，以線下中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)為依托，學(xué)員實(shí)名制注冊(cè)后，可以根據(jù)選擇感興趣的課程進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)。搭建無(wú)時(shí)空限制、可重復(fù)和自主學(xué)習(xí)的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)資源平臺(tái)。為最大化學(xué)習(xí)效果，視頻播放過(guò)程中會(huì)進(jìn)行即時(shí)互動(dòng)，跳出習(xí)題，根據(jù)Ebbinghaus學(xué)習(xí)曲線對(duì)之前播放的內(nèi)容進(jìn)行回顧和考察，加深學(xué)習(xí)印象和知識(shí)理解。課程包學(xué)習(xí)結(jié)束，習(xí)題考核及課后調(diào)查完成通過(guò)后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成線上證書(shū)。線上視頻學(xué)習(xí)的技能操作內(nèi)容可在參加線下課程時(shí)實(shí)際操作進(jìn)行鞏固和加強(qiáng)，線上線下兩次考核均通過(guò)后方可領(lǐng)取實(shí)體證書(shū)，以確保CTCT?培訓(xùn)效果的同質(zhì)性。

CTCT?在線學(xué)院平臺(tái)界面簡(jiǎn)潔清新，分模塊課程包進(jìn)行排版，課程完成百分比根據(jù)個(gè)人學(xué)習(xí)情況實(shí)時(shí)顯現(xiàn)，一目了然。在個(gè)人中心可以分別查看各個(gè)單獨(dú)課程的觀看進(jìn)度和習(xí)題分?jǐn)?shù)、答案解析。同時(shí)在線系統(tǒng)可以根據(jù)課程的需要進(jìn)行增補(bǔ)和擴(kuò)充，保持學(xué)習(xí)內(nèi)容的新鮮度和前沿性。CTCT?在線學(xué)院建設(shè)1年多來(lái)，精選教師資源和課程資源，內(nèi)容包括：(1)電教片，有CTCT?介紹、骨折固定牽引技術(shù)、開(kāi)放腹腔技術(shù)、填塞止血技術(shù)等；(2)理論授課視頻，有創(chuàng)傷救治概論、損害控制外科等；(3)Workshop部分，有骨髓腔輸液、超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管、急診困難氣道處理、骨盆固定裝置T-POD應(yīng)用和負(fù)壓封閉引流等技術(shù)操作。2021年上半年將試運(yùn)行數(shù)期線上和線下混合式培訓(xùn)，進(jìn)一步完善后正式啟動(dòng)CTCT?在線學(xué)院。

2.3CTCT?相關(guān)微信群 各期CTCT?舉辦時(shí)都通過(guò)參訓(xùn)的講師和學(xué)員加入的各相關(guān)微信群溝通會(huì)務(wù)事宜，在培訓(xùn)班結(jié)束后這些微信群繼續(xù)發(fā)揮著線上交流平臺(tái)的功能，將教學(xué)延伸到短暫1.5d培訓(xùn)課堂之外，拓展講師與學(xué)員間、學(xué)員與學(xué)員間互動(dòng)交流討論時(shí)空，此類微信群成為在線學(xué)院、“云端論道”中互動(dòng)等不足的有力且有效的補(bǔ)充。

2021年，CTCT?將滿5歲，順應(yīng)疫情常態(tài)化防控要求，綜合利用多個(gè)線上平臺(tái)的教學(xué)優(yōu)勢(shì),打造的“微信CTCT?在線學(xué)院+騰訊會(huì)議云端論道案例討論+CTCT?微信群”三位一體的聯(lián)合線上平臺(tái)，整合了各個(gè)線上平臺(tái)的不同功能與特點(diǎn)，以期實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的最優(yōu)化。在線上平臺(tái)的支撐下，線下課程將由1.5d縮短為1d，并增加實(shí)操和案例討論課時(shí)，這是CTCT?與時(shí)俱進(jìn)、持續(xù)優(yōu)化的具體體現(xiàn)?！皠?chuàng)傷救治云端論道”也將與全國(guó)各地創(chuàng)傷中心積極互動(dòng)，基于中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(CTCT?)講師團(tuán)隊(duì)和各省域培訓(xùn)基地，選擇優(yōu)質(zhì)案例和名師大家，凸顯各地各級(jí)創(chuàng)傷中心的救治模式和特色，并引領(lǐng)創(chuàng)傷救治新技術(shù)新理念推廣與普及。聚焦創(chuàng)傷救治的線上課程還有浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院牽頭打造的創(chuàng)傷云、中國(guó)創(chuàng)傷救治巔峰云課堂、“1+1+1”創(chuàng)傷好病例云點(diǎn)評(píng)等，相信包括CTCT?線上平臺(tái)在內(nèi)的線上課程發(fā)展，將進(jìn)一步推進(jìn)創(chuàng)傷救治學(xué)術(shù)交流，助力創(chuàng)傷中心建設(shè)。