王振興，薛 偉，郭紅生，康少英，張英民

邯鄲市中心醫(yī)院西區(qū)骨三科,河北 邯鄲 056001

股骨下段骨折的常用治療方法是逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式符合生物力學(xué)特點(diǎn)，能夠取得較好的固定和復(fù)位效果，且允許術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重練習(xí)。有報(bào)道將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可能有助于減少術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)[1]。本研究回顧性分析2018年1月—2019年5月邯鄲市中心醫(yī)院西區(qū)骨三科收治的80例股骨下段骨折患者的臨床資料，旨在對(duì)比膝關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開與傳統(tǒng)切開的優(yōu)劣勢(shì)。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)非病理性骨折；(2)閉合性骨折；(3)經(jīng)X線片、CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往伴有肢體功能障礙；(2)陳舊性骨折；(3)伴有嚴(yán)重全身性疾病。

本組80例患者，按治療方法不同分為關(guān)節(jié)鏡組(選擇關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,36例)和傳統(tǒng)組(選擇傳統(tǒng)切開逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，44例)。關(guān)節(jié)鏡組男性24例，女性12例；年齡26～68歲，平均39.2歲；AO分型：A1型14例，A2型11例，A3型7例，B1型3例，B2型1例；道路交通傷24例，墜落傷8例，壓砸傷4例；合并傷12例，其中內(nèi)臟損傷3例，其他部位骨折9例。傳統(tǒng)組男性30例，女性14例；年齡24～65歲，平均38.8歲；AO分型：A1型17例，A2型14例，A3型5例，B1型4例，B2型4例；道路交通傷23例，墜落傷13例，壓砸傷8例；合并傷14例，其中內(nèi)臟損傷4例，其他部位骨折10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

2手術(shù)方法關(guān)節(jié)鏡組行關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：患側(cè)大腿前外側(cè)小切口約8cm，暴露股骨骨折斷端，預(yù)復(fù)位。于外側(cè)膝關(guān)節(jié)線 1cm與髕腱外側(cè)緣1cm交界處置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)探查口入刨刀。自髕尖下方1.0cm處切口，逆打釘導(dǎo)針在關(guān)節(jié)鏡下定位準(zhǔn)確，朝向夾持的股骨干骨折遠(yuǎn)段髓腔方向鉆出，自骨折斷端暴露出導(dǎo)針，延長髕尖下切口，沿導(dǎo)針順入聯(lián)合套筒，開髓，以擴(kuò)大髁間窩的入釘口，拔出聯(lián)合套筒鉆頭，順入復(fù)位桿、導(dǎo)針，至小轉(zhuǎn)子下方水平抵住，拔出復(fù)位桿，并擴(kuò)髓，安裝髓內(nèi)釘，釘尾插入至關(guān)節(jié)軟骨下3mm處，安裝側(cè)架、定位桿，鎖入4枚鎖釘，最后在鏡下置入髓內(nèi)釘尾帽。

傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)切開逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)：于膝前髕韌帶正中作4～6cm長的縱行切口，顯露關(guān)節(jié)腔，屈膝20°～40°，在股骨髁間窩后交叉韌帶前約1cm處置入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，置入髓內(nèi)釘并安裝內(nèi)鎖釘，后續(xù)方法與關(guān)節(jié)鏡組相同。

3觀察指標(biāo)比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間)和術(shù)后恢復(fù)情況(包括負(fù)重功能鍛煉時(shí)間和骨折愈合時(shí)間)，術(shù)后6個(gè)月視覺模擬評(píng)分(VAS)和膝關(guān)節(jié)Neer功能評(píng)分[2]。

5結(jié)果關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，VAS較傳統(tǒng)組低，膝關(guān)節(jié)Neer功能恢復(fù)評(píng)分優(yōu)良率較傳統(tǒng)組高(P<0.05)。見表1。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、VAS和膝關(guān)節(jié)Neer功能恢復(fù)評(píng)分比較

圖1 患者男性，39歲，交通事故致股骨下段A型骨折，行傳統(tǒng)切開逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。a、b.術(shù)前X線片示股骨下段A型骨折；c、d.術(shù)后X線片示骨折對(duì)位對(duì)線可，力線正常

圖2 患者女性，32歲，墜落致股骨下段A型骨折，行關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。a、b.術(shù)前X線片示股骨下段A型骨折；c、d.術(shù)后X線片示骨折對(duì)位對(duì)線可，力線正常

討 論

逆行交鎖髓內(nèi)釘從髕骨下極縱行一小切口進(jìn)入，從膝關(guān)節(jié)逆向插入，對(duì)股骨干狹窄部以下骨折的穩(wěn)定作用較強(qiáng)，但由于采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)探查切口，需切開關(guān)節(jié)囊以充分暴露骨折情況，直視下定位，對(duì)伸膝裝置損傷大，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、粘連[3]。而膝前小切口盲穿技術(shù)則又存在暴露不充分、損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)等缺點(diǎn)[4]。關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用能夠準(zhǔn)確地確定髓內(nèi)釘在股骨髁間進(jìn)釘點(diǎn)，無需大范圍暴露關(guān)節(jié)韌帶。關(guān)節(jié)鏡下有限切開復(fù)位在保留了逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)式優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，可減小手術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的損傷，也不易損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，最大程度上避免破壞膝關(guān)節(jié)的解剖和影響其功能[5]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折的手術(shù)用時(shí)較短，并有助于加快恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下操作的方式減少了患者術(shù)后疼痛，顯著加快了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可使骨折更好地愈合，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因在于關(guān)節(jié)鏡下有限切開方式有以下優(yōu)點(diǎn)[6]：(1)關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，顯露好，便于操作，可以減少手術(shù)時(shí)間；(2)可減少組織損傷，而且無需切開膝關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)周圍粘連，切口較小，減少了術(shù)中出血；(3)符合人體生理解剖特點(diǎn)，復(fù)位準(zhǔn)確，固定效果好，可早期行功能鍛煉；(4)可有效檢查出關(guān)節(jié)內(nèi)病損，并及時(shí)處理，對(duì)交叉韌帶、髕骨軟骨組織等處的保護(hù)作用較好，必要時(shí)可吸出髓腔內(nèi)碎屑，防止關(guān)節(jié)游離體形成，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短愈合時(shí)間。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)于骨折情況較為簡(jiǎn)單的股骨下段骨折可優(yōu)先考慮行此術(shù)式。