石曉梅，何 薇，劉 倩，趙 馨，石禮雙，黃華梅，吳 菁

(廣東省婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心，廣州 511400)

自然條件下，三胎妊娠發(fā)生率極低。近年來，隨著輔助生殖技術的發(fā)展和促排卵藥的應用，三胎妊娠發(fā)生率明顯增加。與單胎及雙胎妊娠相比，三胎妊娠圍產兒流產、早產及死亡率，以及孕婦圍產期合并癥及并發(fā)癥均明顯增加[1-2]。三胎妊娠可能為多種絨毛膜性質，其中包含單絨毛膜成份的三胎妊娠，因單絨毛膜雙胎胎盤間存在血管吻合，還可能出現(xiàn)復雜的雙胎并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)、雙胎選擇性宮內生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)、雙胎反向動脈灌注序列綜合征(twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)等。射頻消融減胎術(radiofrequency ablation，RFA)可有效減少單絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥，改善母胎結局。然而，目前對包含單絨毛膜成份的三胎妊娠行射頻消融減胎術的臨床報道較為少見。本研究通過回顧分析34例在廣東省婦幼保健院行射頻消融減胎術的單絨毛膜三羊膜囊三胎(monochorionic triamniotic,MCTA)及雙絨毛膜三羊膜囊三胎(dichorionic triamniotic,DCTA)的臨床資料，探討三胎妊娠行射頻消融減胎術的安全性與有效性，為臨床處理對包含單絨毛膜成份的三胎妊娠提供一定的經驗及指導。

1 資料與方法

1.1 納入標準 收集2015年1月1日至2020年6月30日在廣東省婦幼保健院產前診斷中心行RFA治療的三胎妊娠孕婦34例，其中MCTA 12例，DCTA 22例；胎兒102個。納入標準:(1)超聲提示為包含單絨毛膜多胎的三胎妊娠；(2)患者要求減去單絨毛膜雙胎或三胎中的一胎。排除標準:(1)減胎后失訪；(2)減胎后尚在妊娠中，暫未分娩。本研究通過廣東省婦幼保健院倫理委員會的審批(批號：201401015)，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術器械及設備 邁德醫(yī)療S-1500射頻消融系統(tǒng)、17G的射頻消融穿刺針，配套電極連線及電極板。飛利浦超聲診斷儀。

1.2.2 術前準備 術前B超詳細評估胎兒的結構、生長發(fā)育指標、羊水量、血流多普勒情況(包括臍血流、大腦中動脈血流等)、胎盤位置、臍帶插入點的位置及孕婦子宮頸長度等。由手術醫(yī)師向患者及家屬告知射頻消融減胎術的風險及并發(fā)癥,并簽署手術知情同意書。

1.2.3 手術過程 孕婦常規(guī)腹部消毒鋪巾，在擬穿刺部位用2%利多卡因局部麻醉，在超聲引導下，將射頻針快速刺入擬減胎兒臍血管周圍的腹內段，張開爪型固定器確定消融范圍，接通電源，開始射頻消融。功率從20W起,每分鐘調整功率逐步上升，直至溫度升至100～110℃自動停止。1個循環(huán)結束后，采用多普勒超聲檢測減滅胎兒的血流信號及心率，如發(fā)現(xiàn)多普勒信號仍較活躍，則開始第2個循環(huán)的消融，當超聲顯示減滅胎兒體內及臍帶無多普勒血流信號，結束手術，記錄循環(huán)數(shù)。

1.2.4 術后處理 (1)術后第1天復查超聲評估存活胎兒的情況及羊水量，并再次評估被減滅胎兒的血流及羊水量；(2)產前每隔2周復查超聲，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量的變化及妊娠母嬰并發(fā)癥的情況；(3)記錄術后妊娠結局：包括<28周流產、<32周早產(妊娠滿28周至不滿32周的分娩)、<37周早產(妊娠滿28周至不滿37周的分娩)、活產率(至少獲得一個胎兒存活的概率)，以及分娩孕周、分娩方式、新生兒存活情況、新生兒出生體重等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，組間或不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 孕婦基本情況及術后母嬰妊娠結局 34例包含單絨毛膜雙胎的三胎妊娠孕婦實施了射頻消融減胎術。輔助妊娠19例，自然妊娠15例；MCTA三胎12例，DCTA三胎22例。孕婦的手術年齡為(31.3±4.4)歲，減胎的孕周為(17.3±2.2)周，最小孕周為15+5周，最大孕周為25周。手術進針的次數(shù)為1～3次，消融周期為1～2個周期。穿刺成功率為100%。

34例孕婦術前均無先兆流產、感染、無合并嚴重的內外科疾??；術后孕婦均未出現(xiàn)射頻消融點的急性出血、羊水滲漏、羊水栓塞、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等并發(fā)癥。

總體減胎后活產率88.2%(30/34)，分娩孕周為(35.5±2.6)周，新生兒出生體重為(2241±569)g。<28周流產率為11.8%(4/34)，<32周早產率為11.8%(4/34)，<37周早產率為41.2%(14/34)。

2.2 MCTA及DCTA兩組行射頻消融減胎術圍產兒預后 MCTA組中，減胎孕周為(17.7±2.7)周，最小孕周為15+5周，最大孕周為25周。1例減胎后4周出現(xiàn)胎膜早破流產；1例減胎后，產檢發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，羊水減量后4周胎膜早破、難免流產(表1)。2例減胎后，后續(xù)產檢發(fā)現(xiàn)保留雙胎之一畸形再次行射頻消融減胎并最終獲得1個存活胎兒(表2)。1例分娩后發(fā)現(xiàn)保留雙胎之一新生兒頭皮缺損。83.3%(10/12)的孕婦最終分娩活嬰，分娩孕周為(35.0±2.9)周，新生兒出生體重為(2117±515)g。16.7%(2/12)發(fā)生<28周流產；8.3%(1/12)發(fā)生<32周的早產；75%(9/12)發(fā)生<37周的早產(表3)。

DCTA組中，減胎孕周為(17.1±1.9)周，最小孕周為16+2周，最大孕周為24+3周。2例減胎后，后續(xù)產檢出現(xiàn)胎膜早破流產(表1)。1例減胎后，后續(xù)產檢發(fā)現(xiàn)宮頸短及先兆流產要求將雙胎減為單胎，氯化鉀減胎后最終獲得1個存活胎兒(表2)。90.9%(20/22)的孕婦最終分娩活嬰，分娩孕周為(35.8±2.5)周，新生兒出生體重為(2299±589)g。9.1%(2/22)發(fā)生<28周流產；13.6%(3/22)發(fā)生<32周的早產；50.0%(11/22)發(fā)生<37周的早產(表3)。

表1 4例RFA術后28周前流產的手術相關情況

表2 3例RFA術后保留雙胎再次減胎的手術相關情況

2.3 不同絨毛膜性質對減胎結局的影響 不同絨毛膜性質減胎的胎兒中，MCTA三胎減胎和DCTA三胎減胎的<28周流產率、<32周早產率、<37周早產率及分娩孕周、新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同絨毛膜性質減胎保留胎兒的預后

3 討 論

三胎妊娠是高危妊娠，其母體妊娠并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、高血壓、產后出血等發(fā)生率明顯增高，其圍產兒死亡率、新生兒神經系統(tǒng)后遺癥也顯著增高。Drugan等[3]研究提示，三胎妊娠孕32周前早產的發(fā)生率高達41%。Zipori等[4]通過對24項研究進行meta分析，提示將三胎減至雙胎,流產率減低，分娩孕周延長，圍產兒生存率增高。因此，對三胎妊娠行減胎術，可有效降低母體妊娠期合并癥發(fā)生率及圍產兒死亡率，改善母嬰預后。然而，既往研究多集中在早孕期經陰道負壓減胎及中孕期經腹部氯化鉀減胎，對于射頻消融術運用于三胎妊娠減胎的有效性及安全性，尚缺少相關文獻報道。

3.1 射頻消融術在含單絨毛膜三胎減胎中的安全性 目前對于包含單絨毛膜成份的三胎妊娠減胎方法，大致分為兩種：經陰道減胎術和經腹部減胎術。經陰道負壓減胎一般在孕6～9周進行，其技術要求較低，術后相關并發(fā)癥較少。然而,有學者認為由于存在孕早期自然減胎可能，主張在早孕期暫不處理，必要時中孕期再行減胎。也有學者指出，由于早孕期產前診斷技術有限，無法判斷胎兒是否存在遺傳缺陷及畸形，盲目減胎，可能造成正常胎兒被減，而保留異常胎兒的可能。此外，尚有部分妊娠早期漏診的三胎妊娠及早孕期錯過陰道減胎的三胎妊娠，在臨床中只能選擇中孕期經腹減胎術。目前中孕期經腹選擇性減去單絨毛雙胎或三胎一胎的主要方法有雙極電凝術、臍帶血管結扎術、射頻消融術等。2021年修訂的《射頻消融選擇性減胎術技術規(guī)范》中指出，射頻消融減胎術主要針對錯過早孕期減胎時機的多胎妊娠病例[5]。射頻消融減胎術是利用高頻電流在局部組織產生的熱效應，破壞和阻斷胎兒血液循環(huán)，從而達到減胎目的，該技術操作相對簡單，對胎膜損傷小，術后相關并發(fā)癥也相對較少，已成為國內最常用的針對單絨毛雙胎的減胎手術。

目前報道，射頻消融減胎術胎兒存活率約為70%～88.6%[6-9]。Wang等[10]研究提示，三胎射頻消融減胎胎兒存活率為91%。孟新璐等[11]對42例多胎妊娠(三胎39例，四胎3例)行射頻消融減胎圍產兒妊娠結局進行分析，提示胎兒存活率為83.3%。本研究結果提示，含單絨毛雙胎的三胎射頻消融減胎胎兒存活率88.2%，與既往研究結果一致，且術后未出現(xiàn)母體急性出血、羊水滲漏、羊水栓塞、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等并發(fā)癥，提示射頻消融術能有效減少含單絨毛膜雙胎的三胎胎兒數(shù)目，改善母兒結局。

RFA手術中和手術后可能發(fā)生胎膜早破、電極板灼傷、保留胎兒死亡及胎兒損傷等并發(fā)癥。Kumar等[12]對100例行射頻消融減胎術的孕婦進行研究，發(fā)現(xiàn)有2例胎兒熱損傷，其中1例保留胎兒下肢因熱損傷壞死，1例胎兒耳、頭皮熱損傷，需要植皮。本研究發(fā)現(xiàn)1例MCTA三胎減胎，術后一胎兒頭皮缺損，不排除是射頻消融對胎兒頭皮造成熱損傷。因此，術前應充分告知該并發(fā)癥可能。

3.2 絨毛膜性質對射頻消融三胎減胎術的影響 對于DCTA，既往多建議采用氯化鉀減胎減去單絨毛膜雙胎，保留單胎胎兒，但部分患者保留雙胎意愿強烈。目前對于DCTA保留雙胎減胎方式的選擇仍存在爭議。Morlando等[13]通過本中心數(shù)據(jù)結合文獻檢索薈萃分析，對331例DCTA三胎妊娠臨床資料進行分組，期待妊娠組、保留MCDA雙胎組、保留DCDA雙胎組24孕周前流產率分別為8.9%、23.5%、8.8%；32孕周前早產率分別為33.3%、17.6%、11.8%。該研究提示保留DCDA雙胎組24孕周前流產率及32孕周前早產率最低。Zhou等[14]報道，30例DCTA三胎妊娠行射頻消融減胎術，93.3%的孕婦最終獲得至少一個胎兒存活。以上結果均提示DCTA三胎保留雙胎可優(yōu)先選擇射頻消融減去MCDA雙胎之一，保留DCDA雙胎。本研究提示，DCTA組射頻消融減胎術成功率90.9%，28孕周前流產率為9.1%，<32孕周的早產率13.6%，與上述兩項文獻研究結果一致。因此，對于DCTA要求保留雙胎者，可通過射頻消融減胎術減去MCDA雙胎之一，保留DCTA雙胎。

不同絨毛膜性質減胎的胎兒中，MCTA和DCTA減胎術后<28周流產率、<32周早產率、<37周早產率、足月活產率、分娩孕周及新生兒體重均無統(tǒng)計學差異，提示絨毛膜性質并非影響三胎射頻消融減胎術圍產兒預后的因素。

3.3 三胎射頻消融減胎術的特殊性 本研究中3例孕婦射頻消融減胎術后要求再次減胎。1例為DCTA術后孕21周因宮頸短及先兆流產要求將雙胎減為單胎，2例MCTA術后雙胎之一胎兒畸形要求減胎。提示若減胎孕周較早，建議術前先行詳細超聲評估胎兒發(fā)育情況，并充分交代存在保留胎兒畸形、染色體異常及雙胎流產、早產等風險，解釋必要時再次減胎的可能性。1例MCTA術后保留MCDA并發(fā)TTTs I期，羊水減量術后，孕27+2周胎膜早破，提示MCTA減胎后保留MCDA雙胎存在如TTTs、sIUGR、TAPS等單絨毛膜雙胎并發(fā)癥。因此，術前需充分告知術后嚴密監(jiān)測，必要時再次行胎兒鏡、射頻消融減胎等宮內治療。

綜上所述,射頻消融減胎術可安全、有效地改善包含單絨毛膜雙胎的三胎妊娠結局，因三胎妊娠發(fā)生率低，樣本量尚不足，結果可能存在偏倚，需多中心大數(shù)據(jù)的支持。