孫海濤，韓大鵬，魏帥帥，馬宗雷，張洪濤，周大鵬，宮子陽，關(guān)家文

（武警山東總隊(duì)醫(yī)院特色專業(yè)一科，濟(jì)南 250014）

馬尾綜合征（cauda equina syndrome,CES）是馬尾神經(jīng)受壓力或牽張力損傷而引起的以直腸、膀胱功能障礙，鞍區(qū)麻木，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能減退或喪失的一組癥候群，1946年由Whitcomb［1］第一次在英文文獻(xiàn)中提出CES的概念。外傷、腫瘤、感染和椎管狹窄等均可引起CES，腰椎間盤突出是導(dǎo)致CES的主要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1%～16%［2，3］。開放性椎管減壓是治療腰椎間盤源性CES的主要手段［4］，近年來，隨著設(shè)備和技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lum?bar discectomy,PELD）的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已有學(xué)者應(yīng)用于腰椎間盤源性CES的治療［5～7］；筆者2011年4月—2019年12月采用CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療腰椎間盤源性馬尾綜合征26例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共26例，男18例，女8例，年齡26～74歲，平均（49.15±12.61）歲；馬尾神經(jīng)損傷病程5 h～6個(gè)月，26例均有鞍區(qū)感覺減退或麻木，伴有大小便功能障礙，其中尿潴留3例，肛門括約肌無力、排便困難5例；雙下肢肌力減退10例，單側(cè)下肢肌力減退11例，其中4例為足下垂、肌力0級(jí)。腰椎動(dòng)力位X線片顯示責(zé)任節(jié)段無失穩(wěn)，CT及MRI顯示巨大椎間盤突出，擠占椎管容積>50%；中央型突出11例，旁中央型15例，L3/43例，L4/514例，L5S19例。根據(jù)Tandon［8］按發(fā)病急緩分為Ⅰ（急性）、Ⅱ（亞急性）、Ⅲ（慢性）型，Gleave與Macfarlane［9］按損傷程度分為A型（完全損傷）、B型（不完全損傷）的方法，兩者結(jié)合，本組中IA型1例，IB型2例，IIA型2例，IIB型14例，IIIB型7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

將患者64排螺旋CT信息傳到GE-AW4.4影像后處理工作站，經(jīng)多平面重建判定椎間盤突出的類型、與神經(jīng)根及硬膜囊的位置關(guān)系，設(shè)計(jì)手術(shù)入路及減壓范圍，L3/4、L4/5選擇經(jīng)椎間孔入路，低髂嵴的L5S1選擇經(jīng)椎間孔入路，伴高髂嵴的L5S1選擇經(jīng)椎板間入路。

經(jīng)椎間孔入路患者側(cè)臥或俯臥于CT手術(shù)床，選擇髓核突出明顯的層面設(shè)計(jì)穿刺路徑、標(biāo)定皮膚穿刺點(diǎn)，局部麻醉，先穿刺到椎間孔處，CT掃描確定位置滿意后逐級(jí)套管擴(kuò)張軟組織，可視下按需切除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔和椎管，切除黃韌帶、摘除脫出髓核。CT掃描觀察椎管減壓范圍和程度是否足夠、有無脫出髓核殘留，如減壓欠充分則繼續(xù)減壓，至CT評(píng)估滿意后結(jié)束（圖1）。

圖1 患者，男，57歲，雙下肢麻木無力伴大小便費(fèi)力、不盡感2周 1a:MRI矢狀位T2像顯示L3/4巨大突出硬膜囊受壓明顯 1b:MRI斷層顯示脫出髓核（黃色箭頭所示），從右后方壓迫硬膜囊 1c,1d:術(shù)后12個(gè)月復(fù)查MRI示突出髓核摘除徹底、椎管減壓充分

經(jīng)椎板間入路取俯臥位，選擇椎板間隙寬闊的CT斷層為穿刺層面，自上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)處設(shè)計(jì)穿刺路徑，穿刺針經(jīng)黃韌帶進(jìn)入椎管。逐級(jí)套管擴(kuò)張至黃韌帶表面，置入通道和外可視環(huán)鋸，切除上、下位椎板骨質(zhì)至黃韌帶附著點(diǎn)處，祛除黃韌帶，先摘除脫出髓核，降低神經(jīng)根、硬膜囊的牽張力，再擴(kuò)大范圍充分減壓，CT掃描評(píng)估滿意后結(jié)束手術(shù)（圖2）。

圖2 患者，男，45歲，腰部推拿后突發(fā)左下肢疼痛無力、大小便失禁2 d 2a,2b:MRI矢狀位和CT橫斷位像顯示L5S1椎間盤向尾側(cè)脫出壓迫硬膜囊和左側(cè)L5神經(jīng)根 2c,2d:術(shù)后MRI復(fù)查顯示脫出髓核摘除徹底、椎管減壓良好

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、腰椎JOA評(píng)分和Na?kano標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效［10］。影像測(cè)量手術(shù)前后椎管面積和突出物侵占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～106 min，平均（70.67±18.85）min，術(shù)中無硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生，摘除髓核量換算成生理鹽水容積2～6.5 ml，平均 （3.81±1.46） ml，住院時(shí)間 4～11 d，平均（7.25±1.53）d。術(shù)后2例出現(xiàn)下肢麻木、無力癥狀加重，肌力下降1級(jí)，術(shù)后4周恢復(fù)至術(shù)前水平，無其他手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪18～116（平均61.43±27.37）個(gè)月，隨訪資料見表1，隨時(shí)間推移，腰腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低，而JOA評(píng)分顯著增加（P<0.05）。

表1 26例患者功能評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

表1 26例患者功能評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_88_209_2286_419_2353.pngimages/BZ_88_419_2286_658_2353.pngimages/BZ_88_922_2286_1187_2353.pngimages/BZ_88_419_2419_658_2485.pngimages/BZ_88_658_2419_922_2485.pngimages/BZ_88_209_2419_419_2485.pngimages/BZ_88_922_2419_1187_2485.png8.66±2.83 1.73±1.26術(shù)前末次隨訪images/BZ_88_658_2286_922_2353.pngimages/BZ_88_209_2552_419_2618.pngimages/BZ_88_419_2552_658_2618.pngimages/BZ_88_658_2552_922_2618.png85.31±16.59 14.73±9.85images/BZ_88_922_2552_1187_2618.png4.18±4.54 25.80±3.23

末次隨訪時(shí)，26例患者中，10例鞍區(qū)感覺完全正常，9例鞍區(qū)感覺輕度減退，7例鞍區(qū)感覺仍明顯減退；11例大小便功能正常，11例大小便功能輕度障礙，4例大小便功能障礙；16例下肢肌力正常，10例下肢肌力仍未恢復(fù)正常。末次隨訪Nakano療效評(píng)定，優(yōu)10例，良9例，優(yōu)良率73.08%。

2.3 影像評(píng)估

CT測(cè)量結(jié)果見表2，與術(shù)前比較，術(shù)后1周椎管面積明顯增大、椎間盤突出面積及椎間盤突出占比明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 CT測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表2 CT測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_88_1304_507_1464_623.pngimages/BZ_88_1464_507_1747_623.pngimages/BZ_88_1747_507_1997_623.pngimages/BZ_88_1997_507_2277_623.pngimages/BZ_88_1304_689_1464_756.png術(shù)前P值images/BZ_88_1464_689_1747_756.png122.47±42.12<0.001images/BZ_88_1747_689_1997_756.png76.90±37.63<0.001images/BZ_88_1997_689_2277_756.png62.07±14.87<0.001

3 討 論

腰椎間盤源性CES，是因椎間盤急性突出直接頂壓硬膜囊損傷馬尾神經(jīng)或漸進(jìn)性脫出導(dǎo)致椎管狹窄最終壓迫損傷馬尾神經(jīng)所致，需要盡快手術(shù)減壓。傳統(tǒng)的減壓方式是開放性椎間盤摘除、全椎板切除減壓，對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞大，部分患者需要融合固定，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。PELD具有創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小的優(yōu)勢(shì)，而CT定位PELD治療腰椎間盤源性CES，術(shù)前應(yīng)用GE-AW4.4影像后處理工作站精準(zhǔn)規(guī)劃減壓范圍、個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)入路，CT定位引導(dǎo)穿刺，精準(zhǔn)直觀，用時(shí)短，能有效避免穿刺引起的各種并發(fā)癥。采用局部麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，可行急診手術(shù)減壓，比開放性手術(shù)更具時(shí)間優(yōu)勢(shì)；應(yīng)用外可視環(huán)鋸祛骨，提高了骨性減壓的效率和安全性，使椎管和神經(jīng)根管得到充分減壓。常規(guī)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)效果的期待與現(xiàn)實(shí)之間的差距常使患者充滿焦慮和疑問［5］，術(shù)中CT評(píng)估掃描能確定髓核摘除是否徹底、有無椎管內(nèi)殘留、骨性減壓的范圍，保證了椎管減壓的充分，避免術(shù)后醫(yī)患糾紛的發(fā)生。本組術(shù)前及術(shù)后1周CT掃描，測(cè)量手術(shù)前、后椎間盤突出最大層面的椎管面積和突出物侵占比，結(jié)果顯示術(shù)后椎管有效面積明顯增加，突出物占比明顯減小，說明經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤源性CES能充分切除突出間盤、擴(kuò)大椎管，徹底解除對(duì)馬尾神經(jīng)的壓迫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

需要強(qiáng)調(diào)的是，腰椎間盤源性CES椎管內(nèi)壓力較高，如果按照常規(guī)操作方法，將工作通道直接置入椎管內(nèi)，勢(shì)必會(huì)明顯增加椎管內(nèi)壓力，加重馬尾神經(jīng)損傷。因此，本組多采用OUT→IN技術(shù)，先由椎管外周行椎間孔或椎板間窗骨性減壓、切除黃韌帶，擴(kuò)大椎管容積、釋放椎管內(nèi)壓力后再切除突出髓核，這樣既減壓充分又能避免加重馬尾神經(jīng)損傷。

CES產(chǎn)生的神經(jīng)損傷癥狀在術(shù)后需要數(shù)月甚至數(shù)年的漫長(zhǎng)恢復(fù)過程，本組隨訪表明，減壓術(shù)后下肢感覺神經(jīng)恢復(fù)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)快，肌力0級(jí)導(dǎo)致的足下垂恢復(fù)最慢，大便功能較尿潴留恢復(fù)的快，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［11］，隨著隨訪時(shí)間的推移，本組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Nakano標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效優(yōu)良率逐漸增加（P<0.05），至末次隨訪時(shí)本組總體優(yōu)良率73.08%，與文獻(xiàn)報(bào)道的開放手術(shù)優(yōu)良率74%相近［12］。

綜上所述，CT定位經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤源性馬尾綜合征，創(chuàng)傷小、椎管減壓充分，可取得滿意的療效。不足之處為：本研究病例數(shù)較少且缺乏對(duì)照組的隨機(jī)對(duì)照研究，尚需在今后的工作中積累病例，增加對(duì)照研究，以更高證據(jù)等級(jí)的結(jié)果驗(yàn)證該方法的療效。