閆偉寧，呂成昱，李海燕，徐 浩，來君豪，王英振*

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東青島 266071；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東青島 266061）

人工膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）術(shù)后疼痛是嚴(yán)重影響術(shù)后功能恢復(fù)的因素。將不同的藥物混合后在關(guān)節(jié)周圍局部注射的鎮(zhèn)痛方法又被稱為“雞尾酒”鎮(zhèn)痛。局部注射鎮(zhèn)痛藥物的成分包括局麻藥、血管收縮藥、止血藥、抗炎藥以及阿片類藥物等不同的配方，都取得了一定的鎮(zhèn)痛效果［1-4］，腎上腺素和類固醇類藥物分別被證實(shí)可緩解TKA患者術(shù)后疼痛且被推薦加入局部注射鎮(zhèn)痛配方中［5，6］，但二者之間鎮(zhèn)痛效果比較目前暫無研究。本研究通過對局部注射鎮(zhèn)痛藥物的三種藥物組配與鎮(zhèn)痛療效進(jìn)行對比研究，以期為更優(yōu)的藥物組合方案提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年1月—2019年5月青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科共連續(xù)行TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者230例。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為三組。A組167例，B組50例，C組13例。三組患者在年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)側(cè)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，患者知情且同意。

1.2 手術(shù)與局部鎮(zhèn)痛方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患者均使用全身麻醉聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯麻醉，采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)，采用微創(chuàng)公司提供的Wright假體。假體置入前于關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛藥物，配方如下：

A組：羅哌卡因75 mg+復(fù)方倍他米松2 ml+生理鹽水 10 ml。

B組：羅哌卡因75 mg+腎上腺素0.3 mg+生理鹽水10 ml。

C組：羅哌卡因100 mg+復(fù)方倍他米松2 ml+生理鹽水10 ml。

放置引流管后逐層縫合切口，引流管術(shù)后24 h拔除。術(shù)后均使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼50 μg、諾揚(yáng)6 mg、歐貝8 mg）。術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，3 d后改用口服塞來昔布200 mg 2次/d鎮(zhèn)痛。如術(shù)后早期，仍有中重度疼痛，則加用杜冷丁50 mg肌肉注射，或口服羥考酮5 mg止痛。

1.3 評價指標(biāo)

記錄臨床資料，包括手術(shù)時間、引流量、總失血量，以及切口愈合情況，有無深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥情況。記錄膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（range of motion,ROM）。記錄三組患者疼痛情況，包括疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、術(shù)后阿片類藥物使用總次數(shù)及用量，以及惡心嘔吐等阿片類藥物不良反應(yīng)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，并完成術(shù)后28 d隨訪。所有患者均在術(shù)后24 h拔除了關(guān)節(jié)腔引流管，并在當(dāng)日進(jìn)行下地活動。所有患者術(shù)后切口均I期愈合，無表皮感染、切口延遲愈合、皮膚過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。未觀察到感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。三組患者臨床資料見表1，三組在手術(shù)時間、引流量及總失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨術(shù)后時間推移，膝ROM顯著增加，不同時間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各相應(yīng)時間點(diǎn)，三組間ROM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪，所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均超過90°，屈曲畸形均<10°，且X線片檢查無假體移位等不良結(jié)果發(fā)生。

表1 三組患者臨床資料（±s）與比較

表1 三組患者臨床資料（±s）與比較

images/BZ_95_207_2621_620_2688.pngimages/BZ_95_620_2621_988_2688.pngimages/BZ_95_988_2621_1469_2688.pngimages/BZ_95_1469_2621_1950_2688.pngimages/BZ_95_1950_2621_2274_2688.pngimages/BZ_95_207_2752_620_2816.pngimages/BZ_95_620_2752_988_2816.png69.99±13.20 611.02±335.75images/BZ_95_988_2752_1469_2816.pngimages/BZ_95_1469_2752_1950_2816.png66.46±7.17 544.62±344.30 66.86±14.88 588.80±345.97images/BZ_95_1950_2752_2274_2816.pngimages/BZ_95_988_2880_1469_2945.png0.267 0.753images/BZ_95_207_2880_620_2945.pngimages/BZ_95_620_2880_988_2945.pngimages/BZ_95_1469_2880_1950_2945.pngimages/BZ_95_1950_2880_2274_2945.pngimages/BZ_95_207_3009_620_3073.pngimages/BZ_95_620_3009_988_3073.pngimages/BZ_95_1469_3009_1950_3073.pngimages/BZ_95_1950_3009_2274_3073.pngimages/BZ_95_988_3137_1469_3201.pngimages/BZ_95_1469_3137_1950_3201.pngimages/BZ_95_207_3137_620_3201.pngimages/BZ_95_620_3137_988_3201.png手術(shù)時間（min）總失血量（ml）術(shù)前術(shù)后4 d術(shù)后28 dimages/BZ_95_1950_3137_2274_3201.pngimages/BZ_95_207_3266_620_3330.pngimages/BZ_95_988_3009_1469_3073.pngimages/BZ_95_988_3266_1469_3330.pngimages/BZ_95_620_3266_988_3330.png106.43±23.13 92.03±12.04 107.71±8.13 109.69±23.17 91.35±14.06 108.54±7.45images/BZ_95_1469_3266_1950_3330.png111.92±14.94 92.31±7.25 108.08±6.93 0.526 0.939 0.815images/BZ_95_1950_3266_2274_3330.png

2.2 鎮(zhèn)痛結(jié)果

三組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)資料見表2。與術(shù)前相比，術(shù)后2 d時A組與B組VAS評分顯著增加（P<0.05），而C組兩時間點(diǎn)間VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨術(shù)后時間推移，三組患者VAS評分均顯著下降（P<0.05）。術(shù)前和術(shù)后4 d，三組間VAS評分的顯著無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后2、7、28 d，B組的VAS評分顯著高于A組和C組（P<0.05），而A組與C組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組額外使用阿片類藥物比率高于A組和C組（P<0.05），阿片類藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡，不良反應(yīng)發(fā)生比率方面，B組顯著高于A組和C組（P<0.05），A組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪時，三組患者均無中重度疼痛發(fā)生，且無繼續(xù)應(yīng)用阿片類藥物患者。

表2 三組患者鎮(zhèn)痛情況與比較

3 討論

局部注射鎮(zhèn)痛藥物是在TKA術(shù)中通過在關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、肌腱、滑膜等處注射多種藥物混合液以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方法，已經(jīng)被證實(shí)可以減輕術(shù)后疼痛，因其使用方便，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)越，同時避免了潛在的神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，而被廣泛應(yīng)用于臨床［5，6］。Bianconi等［8］建議在局部注射鎮(zhèn)痛藥物中添加腎上腺素，通過其血管緊張作用減緩局麻藥物和鎮(zhèn)痛藥物的代謝，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［9］。Parvataneni等［10］則主張?zhí)砑蛹讖?qiáng)龍等類固醇藥物。這些方法均被證明相對于生理鹽水對照組能更好的控制TKA患者術(shù)后疼痛，但是這兩種藥物組合之間的比較目前暫無報道。

本研究是一項(xiàng)連續(xù)的觀察性研究，通過對比A組與B組術(shù)后疼痛評分及術(shù)后阿片類藥物用量，發(fā)現(xiàn)使用復(fù)方倍他米松能夠顯著減輕術(shù)后疼痛，而且A組患者術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的比例、阿片類藥物平均用量及阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于B組，說明復(fù)方倍他米松相較于腎上腺素更能夠減輕術(shù)后疼痛，并且可以通過減少阿片類藥物用量而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，從而改善患者術(shù)后體驗(yàn)。在本研究中，并未發(fā)生切口延遲愈合或感染等不良反應(yīng)，也證明了類固醇藥物的使用并未增加TKA患者術(shù)后感染風(fēng)險，這與以往的研究結(jié)果相符［11，12］，同時，復(fù)方倍他米松是緩釋制劑，作用時間長，避免了反復(fù)注射及大量使用類固醇藥物帶來的不良反應(yīng)［13］。因此，盡管A組患者并未在術(shù)后關(guān)節(jié)活動度等方面有更優(yōu)表現(xiàn)，但因鎮(zhèn)痛效果好，在局部注射鎮(zhèn)痛藥物配方中添加復(fù)方倍他米松是更值得推薦的。

增加鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量是臨床工作中減輕術(shù)后疼痛體驗(yàn)的常用方法之一，本研究結(jié)果顯示，單純增加局麻藥物用量似乎并不能改善術(shù)后疼痛體驗(yàn)，也不能減少術(shù)后阿片類藥物的需求率、總使用劑量及不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在局部注射鎮(zhèn)痛藥物配方中使用羅哌卡因+復(fù)方倍他米松相較于羅哌卡因+腎上腺素能夠更好地減輕TKA患者的術(shù)后疼痛，單純增加局麻藥物的使用劑量可能不是減輕的術(shù)后疼痛的有效策略。